《伤寒杂病论》中的中药世界(29)
特别说明,文中方剂须在执业中医师的指导下使用。
经考古人员考证,汉代半夏半升约等于今制42g,中药一两为15.625克。我个人建议,使用经方,从小剂量开始,一两按6克换算,半夏半升可折算为15克。
写在前面的话
十多年前,我在贵州省独山县一家公立中医院上班。
我在的是医院的大内科住院部,我们主任姓都,我看他像看一座高山一样。
那时医院条件很简陋,还没有引进CT机,磁共振,所以很多疾病的诊断得依赖医师的四诊合参和体格检查。
都主任是中医出身的,但西医功底非常好,我们医院心电图室的医师,也经常向他请教心电图。
他经常用中药解决一些危急重症,当患者不大便而高热时,当患者上腹急痛时,在做足西医检查的同时,他会嘱咐我们,上中药,如果患者能服,就服用,处于昏迷中,就胃管给药,或者中药灌肠。
在我的记忆中,不管患者西医诊断是什么,肝硬化腹水,急性脑梗死,脑溢血,急性胰腺炎,有是证,则用是方,很多时候,几剂中药下去,便转急为安,从昏迷中苏醒了过来。
那时我以为这是“常规诊疗”的一部分,后来我才知道,敢这样用药,需要怎样的功底和勇气。
他对中医的方剂烂熟于心, 曾有几个年轻大学生不服气和他比拼背汤头,结果他不仅能“倒背如流”,而且把伤寒论原文的比例也背了出来,结果几个大学生汗流浃背而归。
后来,都主任因一些原因卸任了大内科主任,成为了一名门诊医师。
我也因为一些原因离开了那家医院,我常觉得遗憾,没有机会再观摩先生的用药,特别是面对“危急重症”时的中医用药,即使是更高等级的医院,敢这样用药的主任也寥寥无几,即使有能力,囿于严厉的“医疗规范”,他也不敢这样用。
现在中医直面急腹症的机会,越来越少了。中医很多时候沦为了一种对慢性病进行调理的方法。其实经方本就是一种对危重病情进行有效干预的方法。
写这么多,是想说,擅用中医,中药的老师,不一定是在北上广的大医院里,很可能他们藏匿在你身边的卫生院,县医院中,就在你的身边。
从大柴胡汤开始
要理解中医是如何治疗急腹症的,可以从理解“大柴胡汤”开始。
这个方子可用于“少阳病”转“阳明病”之际,我们可以把它看着是“阳明腑实证”的雏形,同时还具有少阳证的一些特点。
在这个方子中,我们用来治疗“阳明腑实证”的药物,已开始陆续登场。
如何理解“大柴胡汤”呢?我们还是先上图。
如上图所示,剑突下,胃上皖满痛①,同时兼有胸胁满痛②、③,我们就可以朝大柴胡汤证考虑。
所谓胃上皖满痛,就是剑突下,胃上部有塞满了东西的感觉。它和“半夏泻心汤证”,和心下痞的区别是,腹壁比“半夏泻心汤证”更紧张。而且用手按压该部位时,患者疼痛明显,不过还没有到“心下硬而实满”的地步,也没有大热,尚属于胃实轻症,不可峻下。
同时还伴有胸胁苦满。所谓胸胁苦满,就是患者自我感觉从胸至胁下塞满了东西,非常难受。医师检查的时候,用食指,中指,无名指探巡按压季肋下,会有抵抗感,和重胀感。当然这不一定,以患者的自我认知为主。
这儿说的是主症,再说说兼症,兼症就是有可能出现,但不一定出现的症状:
呕吐,寒热往来,心烦易怒,口干,口苦,舌红苔黄,脉沉实或弦数。
这些症状可能出现,但不一定出现,所以要以主症为用药指标。
现在我们来看看大柴胡汤的方药和用法:
伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,“大柴胡汤”主之。
按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。
大柴胡汤方
柴胡半斤(常用量为20克) 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 枳实四枚(炙) 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两
上八味,以水2200毫升,煮取1200毫升,去滓,再煎,温服200毫升,日三服。
腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。
——《伤寒杂病论》
在这个方子中,枳实顺气导滞,配芍药可以缓解患者腹肌紧张。
柴胡,黄芩可以解除胸胁,心下的邪热,又可除痞满。
半夏,生姜可止呕,又可化心下痰饮。
大枣,生姜这个药对,大家已经很熟悉了,可以守护胃气,守护胃津,以使寒凉之品不伤胃。
这个方子中,最关键的药物是大黄。腑气不通则痛,大黄有很强的下气,行瘀,止痛作用,用于泻下时不宜久煎。
一般而言,我喜欢从3克开始往上用,3克不行则6克,再不行,则可以到12克以上。
若患者,腹痛减轻,出现腹泻,则可以停用大黄。
若煎熬来不及,可以用大黄的“中药配方颗粒”,或大黄粉。
若腹痛仍不止,大便不下,则需要进一步考虑是不是大承气汤证了。
一般来说这个方子应当用于体格于体力比较充实的患者,若是体力比较虚弱,怕冷的患者,可以用大黄附子汤加减。
让我们下期再聊。
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