洪秋阳1,2△，杨惠民3*，王世广1，毛雪文1，杨 怡1，刘晓静1
（1北京中医医院顺义医院针灸科，北京 101300；2北京中医药大学，北京 100029；3北京中医药大学东直门医院，北京 100700）
失眠症是一种以失眠为主要临床表现的睡眠质量不满意状况。长期睡眠不足可引起明显日间功能受损，导致精神萎靡、反应迟钝、注意力减退、焦躁、抑郁或恐惧心理等症状，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能，不同程度地影响人们的生活质量［1-2］，是临床上常见的病症。《中国成人失眠诊断与治疗指南（2012）》［3］按失眠持续时间（即病程）将失眠分为急性失眠、亚急性失眠和慢性失眠，病程大于等于1个月而小于6个月的失眠患者为亚急性失眠。亚急性失眠常见于中青年患者中，如能将此人群的失眠问题得到对症治疗，使失眠患者及时恢复健康，才不至于发展为慢性失眠。目前西医对失眠症的治疗多以各类镇静催眠药为主，但这些药物容易引起依赖性和撤药综合征，并带来宿醉、记忆障碍以及异常精神状态等诸多不良反应。中医治疗失眠症有其独特的优势，大量研究［4］显示，针灸治疗该病临床疗效显著且无明显不良反应，具有其他疗法无法取代的优势。笔者采用国医大师贺普仁的贺氏三通法，以毫针微通、火针温通、三棱针强通法联合应用治疗亚急性失眠症，并与口服艾司唑仑片相比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
70例亚急性失眠患者来源于2016年11月至2017年11月北京中医医院顺义医院针灸科，采用随机数字表法将患者随机分为三通法组和药物组，每组35例，使用不透明随机信封将治疗方案隐藏。三通法组男12例，女23例；年龄最小21岁，最大54岁，平均（36±7）岁；病程最短1个月，最长5.6个月，平均（3.6±2.3）个月。药物组男13例，女22例；年龄最小22岁，最大51岁，平均（34±6）岁；病程最短1个月，最长5.3个月，平均（3.7±1.8）个月。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经北京中医医院顺义医院医学伦理委员会批准（伦理号：SKJ 201603）。
1.2 诊断标准
西医诊断标准：参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2012）》［3］中关于亚急性原发性失眠的诊断标准。①主诉为失眠，包括不能入睡、多梦、睡眠不深沉、醒后难再入睡、日间疲劳思睡等；②睡眠障碍持续1个月以上并且每周至少出现3次；③过度关注失眠的结果并引起情绪上的烦躁；④睡眠质量或数量的不满意导致生活及工作状况受到影响；⑤排除继发性失眠，如患者自身精神或躯体疾病等原因。
中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》［5］中“不寐”拟定。有失眠的典型症状：入睡困难，易醒，醒后难再入睡，甚至彻夜不眠，伴有头晕、多梦、心烦、神疲乏力、心悸健忘等。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者；②病程≥1个月但＜6个月者；③年龄20～55岁者；④入组时匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分≥8分者；⑤阅读并签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①合并有严重脏腑、血液、皮肤疾患者及精神障碍疾患者；②近1周内曾使用任何镇静催眠药物者；③畏惧针灸或晕针等不能配合治疗者；④呼吸暂停综合征者；⑤妊娠或哺乳期妇女。
1.5 脱落标准
①依从性差，不能按时就诊治疗者；②不能完成整个治疗周期而提前退出者；③试验期间接受其他失眠治疗方法者。
1.6 中止治疗标准
①受试者在试验过程中出现失眠症状恶化，经研究人员判定需及时接受其他治疗，不适合继续进行试验者；②受试者在试验过程中发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。
2 治疗方法
2.1 三通法组
先用毫针微通法针刺，再用火针温通点刺五脏俞加膈俞，最后行三棱针耳尖放血强通法。
（1）微通法
取穴：百会、四神聪、神庭、神门、本神、三阴交、内关。操作：患者仰卧位，穴位皮肤常规消毒，选用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性毫针，直刺神门、内关和三阴交20~38 mm，四神聪、神庭、本神、百会向后平刺20~30 mm，针刺得气后行提插捻转平补平泻手法，使局部产生酸胀或痛感，留针30 min。隔日治疗1次，每周3次，治疗4周。
（2）温通法
取穴：肝俞、心俞、肺俞、脾俞、肾俞、膈俞。操作：患者俯卧位，针刺穴位进行消毒，选直径0.5 mm的钨锰合金火针，将针身的前中段于酒精灯上烧红，速刺疾出针，出针后用棉球按压针眼，嘱其保持局部清洁。隔2 d治疗1次，每周治疗2次，治疗4周。
（3）强通法
取穴：耳尖。操作：取患者单侧耳尖穴，用75%乙醇消毒耳轮耳尖，取三棱针在耳尖穴上快速点刺，放血3～5滴，然后用干棉球按压针刺点。隔日治疗1次，每周3次，治疗4周。
2.2 药物组
予艾司唑仑片（国药准字：H37023047，每片1 mg）1片，睡前半小时口服，隔日1次，治疗4周。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表［6］：该量表用于人们夜间睡眠质量的评估，也可以用来研究身心健康与睡眠质量的相关性评价。分别从主观睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、睡眠效率、催眠药物、日间功能障碍7个方面进行评价，得分为0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。分别在治疗前、治疗2周后、治疗4周后及结束治疗后1个月随访时对PSQI进行评价。
（2）失眠严重程度指数（ISI）量表［7］：该量表用于评价患者的失眠严重程度，共有7个自评项目，包含失眠的性质、严重程度以及对患者造成的影响3个方面，得分为0～28分，得分越高表明患者失眠程度越严重。分别在治疗前、治疗2周后、治疗4周后及结束治疗后1个月随访时对ISI进行评价。
3.2 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》［8］进行疗效评定。临床痊愈：症状完全消失，睡眠时间正常，睡眠深沉；显效：症状改善明显，睡眠质量提高，每天睡眠时间6 h以上；有效：临床症状有所减轻，每天睡眠时间延长2 h以下；无效：症状体征及睡眠时间无明显改善。
3.3 安全性指标
不良事件记录和处理，包括局部血肿、晕针、滞针、感染、过敏等不适感，对不良事件是否与针灸治疗相关进行评价，并予对症治疗。
3.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.5 治疗结果
（1）两组患者治疗前后及随访时PSQI总分比较
两组患者治疗前PSQI总分比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。两组患者在治疗2周、治疗4周后及随访时PSQI总分均低于治疗前（均P＜0.05），且三通法组在治疗2周、4周后及随访时PSQI总分均低于药物组（均P＜0.05）。提示三通法与口服艾司唑仑片治疗均能改善患者的PSQI评分，但三通法组效果更佳。见表1。
（2）两组患者治疗前后及随访时ISI评分比较
两组患者治疗前ISI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。两组患者在治疗2周、治疗4周后及随访时ISI评分均较治疗前明显下降（均P＜0.05），三通法组在随访时ISI评分低于药物组（P＜0.05）。见表2。
（3）两组患者临床疗效比较
三通法组治疗4周后及治疗结束后1个月随访时临床总有效率分别为97.2%和91.4%，药物组为85.7%和71.4%，三通法组总有效率明显优于药物组（均P＜0.05）。见表3和表4。
（4）安全性评价
三通法组患者未出现晕针、滞针和感染，有1例患者出现皮下轻度血肿，对症处理2 d后消失，1例患者针刺后局部疼痛，无感染，第2天好转；药物组出现自觉乏力1例，未特殊处理，3 d后症状消失。
4 讨论
随着现代生活节奏加快、精神压力增加及现代电子设备的迅速普及，失眠人数呈逐年增加的趋势。调查［9］显示失眠症在成年人群中的发病率为10%～20%，是临床常见的病症之一，失眠症也是引发精神疾病、躯体疾病的重要危险因素［10-11］。在中青年失眠患者中，亚急性失眠较多见，治疗不及时可转为慢性失眠。有研究［12］显示，亚急性失眠患者觉醒次数明显少于慢性失眠，且慢性失眠患者的深睡眠时间也少于亚急性失眠，提示亚急性失眠患者的睡眠质量要高于慢性失眠，故对原发性失眠的早期干预尤为重要，即对亚急性失眠患者进行及时干预治疗。目前中国失眠症治疗指南推荐首选药物是短、中效的苯二氮卓类，给药原则是按需、间断、足量，即每周服药3～5 d而不是连续每晚用药［13］。本研究纳入病例为亚急性失眠患者，故给予艾司唑仑片隔日1次口服作为对照。失眠属于中医“不得卧”“不寐”“目不暝”等范畴。营卫合于昼夜节律的运行变化是形成人体正常睡眠-觉醒节律的基础［14］。人体昼夜节律紊乱、阴阳失衡及脏腑功能失调是失眠的主要病机，《黄帝内经》中提出营卫运行失常导致失眠的治疗原则是“调和阴阳”［15］。“心者，君主之官，神明出焉”“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，后世医家提出“脑为元神之府”，因此心与脑皆主神志。由于脑调节人体精神活动及全身脏腑功能失常，导致全身气血阴阳失调，从而出现不同程度的睡眠障碍，因此针灸治疗失眠时，当以调节全身气血阴阳、疏通经络为基本原则。
贺普仁教授根据“病多气滞”的理论，在针灸治疗上提出了“法用三通，通为其本”。三通法包括毫针刺法的“微通法”、火针疗法的“温通法”和三棱针放血的“强通法”，三法联合使用扩大了针灸临床的适应证，提高了临床疗效。《灵枢·九针十二原》载：“欲以微针通其经脉”，微通法就是以毫针刺激穴位并通过手法微调使机体的调节机制得到恢复，从而达到扶正祛邪的目的。温通法以火针疗法为代表，火针古代称为“燔针”，具有针和灸的双重作用，利用其温热的刺激，增加人体阳气，从而激发经气。调节人体的脏腑功能及机体的阴阳气血平衡，起到安神定志的作用［16］。强通法以放血疗法为主，使邪随血出，祛瘀通闭、疏通经络［17］。
有研究显示针刺神门穴可促进脑内内啡肽、褪黑激素、5-羟色胺等神经递质的释放，起到镇静安神、改善睡眠的作用［18］；百会为手足三阳经及督脉交会穴，可以调神通督，主治神志疾病；四神聪为经外奇穴，具有健脑及安神定志作用，与百会相配针刺，对失眠能起到更好的治疗作用［19］；三阴交为足三阴经交会穴，具有健脾补肾柔肝、养血安神之效；内关为心包经络穴，具有理气宁心安神的功用；神庭、本神有安神定志之功，常用于治疗不寐、神经衰弱等。足太阳膀胱经脉起于目内眦，上行从头顶入络于脑，经脉所过，主治所及，脊柱两侧五脏六腑的背俞穴，乃脏腑经气输注之处，治疗相应脏腑及脑的病证［20］。魂、神、魄、意、志五神为五脏所藏，五脏失调则五神不安，故出现失眠多梦、烦躁。五脏俞为五脏精气输注于腰背部之腧穴，具有补心健脾、交通心肾、益气固肺、滋肾柔肝、调畅气机、安神定志的功效［21］，用于治疗亚急性失眠，可调补五脏气血阴阳，五脏和则神魂安，故能寐矣。《素问·金匮真言论》曰：“心开窍于耳”，肾亦开窍于耳，因此心肾皆开窍于耳，故耳尖刺血还可以交通心肾，是治疗失眠的特效穴位［22］。
本研究结果显示，贺氏三通法治疗亚急性失眠具有较好的临床疗效，能改善患者的夜间睡眠质量，降低失眠严重程度，而且在随访期仍能保持疗效，表明针刺治疗作用持久、不易复发的特点。贺氏三通法与药物组相比，避免了药物的依赖性、耐受性，并且贺氏三通法治疗亚急性失眠近期和远期疗效均优于艾司唑仑治疗，为临床治疗亚急性失眠提供了新的思路，值得临床推广应用。
本研究未对亚急性失眠患者进行辨证分型，观察贺氏三通法治疗对哪一型失眠患者疗效更显著是今后的研究方向，有待进一步完善研究。（选自《中国针灸》杂志2018年第十二期）
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