作者：复旦大学附属华山医院 感染病科 尹有宽 主任医师 擅长：诊治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各种肝硬化、重症肝炎、阻断乙肝母婴传染、甲胎蛋白升高等病，对长效干扰素、普通干扰素和拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦等抗病毒药应用和病毒基因变异耐药处理经验丰富
章某，男，63岁，因乏力伴腹胀，尿少20天而于2005-03-15住院。患者1977年因肝功能异常而查“澳抗”阳性，诊断为乙型肝炎，经降酶护肝治疗后肝功能正常，后证实为乙肝“小三阳”。患者每年参加单位体检一次（多在6~10月份），肝功能皆正常，到多家医院检查HBV-DNA为10^6 copies/ml左右。退休以后仍坚持每年到医院检查一次肝功能，谷丙转氨酶和谷草转氨酶皆正常，从未到肝病专科详细咨询过专科大夫，也未对自己病情作阶段性评价。
入院后，查“HBVM”为“乙肝小三阳”， HBV-DNA为3.89*10^4copies/ml,ALT 68U/L,AST 89U/L,A/G 26/43;WBC 3.1*10^9/L,Plat 6.2*10^9/L；B超和CT皆示肝硬化、腹水、脾脏肿大，给予拉米夫定100mg/次,每天一次口服。经输注白蛋白、促肝细胞生长素、利尿和保肝等治疗，3周后腹水消失，白蛋白达正常后出院，继续拉米夫定治疗。
讨论：
患者坚持每年检查肝功能近30年，应该说是很有毅力的，但是每年仅一次，而且多为6~10月份做检查，该季节的乙肝复发机会相对较低，难以抓到转氨酶升高的机会，看到谷丙转氨酶正常就心满意足了。该患者在普内科仅检查肝功能，更没有到肝病专科诊治，也未作HBV-DNA 、AFP和B超等检查，未得到专科医生的正确指导。
慢乙肝多在冬春季节发病，章先生多回避了乙肝复发高峰季节检查肝功能，因而转氨酶总是正常，而乙肝发病时可无任何症状，不像甲、戊肝发病有明显的乏力和消化道等症状，必然不易引人重视，检查次数少了就会遗漏发现乙肝复发机会，虽有一次次隐匿地炎症活动，但失去了多次抗病毒和其他治疗机会，纤维化必然逐步加重,肝硬化侵袭而来，未及时作出代偿性肝硬化诊断，就不会作出针对肝硬化的处理，随着病情加重，发生肝硬化失代偿也是必然的结果。
国内外指南和学者早就对慢性乙肝患者随访检查提出应当每年定期数次检查肝功能、HBV-DNA、AFP和B超，如对持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、AFP和B超检查；对于ALT正常而HBV-DNA阳性者，建议每3个月进行HBV-DNA、ALT,每6个月进行AFP和B超检查，如有可能，应作肝组织学检查。
我本人从临床工作中体会对于球蛋白和B超有异常表现，应适当增加检查机会，以摸索自己的可能的发病季节。对于ALT接近正常值高限者，应2~3周重复检查ALT，如继有ALT升高，应2周左右再复查ALT，以尽早抓住抗病毒治疗的ALT值。
联系客服
