01脉诊的基本技巧与要求（四言诀）
2019/10/24
大家好，我们现在开始上课了，那么我们这个课程名字是叫做《跟着李时珍学脉诊》。为什么要叫这个名字？因为我们这个课程主要是讲解《濒湖脉学》这本书的七言决。《濒湖脉学》是李时珍写的。每当我们看一本书，就是在找一个老师，而我们这次找的老师就是李时珍，所以叫“跟着李时珍学脉诊”。在正式讲课之前，我们首先来谈一谈为什么要学脉诊，脉诊学习的重要性。应该说在中医望、闻、问、切四诊里面，最神秘的就是摸脉了。经常有人说光摸脉就能够知道这个人所有的病，但是也有人抱怨说现在的中医都不摸脉。
那么脉诊这个诊治方法对于中医来说，到底有多重要呢？我们讲脉诊是中医四诊之一，是切诊的主要组成内容。所以它对于我们中医来辨识疾病、指导后面的临证用药是非常重要的。以我自己来说，刚上临床的时候，看病是听病人的主诉为主，甚至还要看他的各种检查和化验单。但是如果你用中药治疗的时间越长，你就越体会到脉诊的重要性。它确实是帮助我们认识疾病真相的一个非常有力的工具。可以说不摸脉，那么中医诊病的诊法上来说就缺失了非常重要的一块。所以我们讲想要学习中医，那么学习脉诊是非常重要的。
既然它非常重要，那么紧接着下一个问题就是脉诊能学得会吗？
因为我们中医经常有一句话，叫做：在心易了，指下难明。意思是说学脉诊这个东西，看一看，似乎都还蛮有道理，然后把这些脉诊的内容背下来也不是特别困难，但真的到临床上去用，真的到病人身上去用的时候，就觉得特别的难以掌握。所以有一个传说，说脉诊必须得老师手把手的教，没有老师手把手的教，是不可能学会脉诊的。
事实上是这个情况吗？我们讲这个说法肯定是有所偏颇的。首先脉诊和其他任何诊法一样，都是需要反复训练和学习的，那种寄希望于说我今天看了脉书，明天就能够非常熟练地掌握脉诊，那是绝对不现实的。其实何止是脉诊，我们的望诊也不是说光看书，记忆一下，就能马上用于临床的，比如“明堂五色诊法”看起来就是一张图——明堂藩蔽图，但是你即使是拿着这张图对着病人来看，没有受过训练，你是看不出来东西的，这个就需要你细心的去领会，反复的去琢磨，慢慢地你才能掌握这种诊法的技巧。脉诊也是一样。
所以我强调的是，如果我们想要学脉诊，第一步当然是先要把理论学清楚，至少要做到在心易了，然后再在实际的生活中反复的去体会，那“指下”才能逐渐的明白起来！其实这个过程我们每个人都经历过。比如说我们在小学的时候就学习了怎么去写字，可是如果你想成为一个大书法家，你得浸淫在写字之中，十年、二十年、三十年，最后才能写出一幅好字出来。这个是不是也算是在心易了、指下难明？所以不要被这些神秘的说法给吓到了，脉诊是可以学的，但是它的前提是你必须要搞清楚它的道理，学清楚它的理论，然后再在实际生活中反复的练习，那就自然知道了。
大家也知道脉诊是属于中医诊断学的一个内容，所以它一定是要有基础的中医理论知识才能够理解的，如果连基础的中医理论知识都不是很清楚，就想直接来学习脉诊，确实是有一定的困难程度的。所以我们在安排这个课程的时候，就大学本科来说，一般是在大一下学期或者是大二的学生，然后才开始学脉诊，学完以后经过一个学期到两个学期，也就是半年到一年的沉淀，一般来说大二和大三的中医专业的学生，学得好的都可以尝试去给周围的人摸脉了。所以打好基础以后，不是一件很困难的事情。但是如果没有前面第一年的基础，那就有点够呛。
所以我希望大家在学习脉诊之前，最好能够先了解一下中医的基础理论，这样子可能学起来更轻松一些。
第三件事就是学脉诊选什么书。那么最权威的当然是各种现在大学本科的教材了。但是本科的教材有一个问题，它的脉诊讲得还是偏简单，它可能只有两三页纸就把这个脉诊给讲完了。讲的简单，那是提纲挈领，但是到临床上用就会觉得还不够细致，所以有的时候我们也希望说能够有多一些的书籍帮助我们拓展一下视野。最重要，最常见的就是“脉诀”了，而在所有的“脉诀”里面，《濒湖脉学》是最权威的著作之一，我们后面还会再介绍它。
那除了这个之外，几乎过去所有的这种中医书籍，它如果是讲全科的话，一定会涉及到脉诊。你比方说《医宗必读》它有脉诊，而《四诊心法要诀》就是《医宗金鉴》的脉诀。
我记得有一个小册子叫做《医学传心录》，那它这里面的脉诊歌诀完全是自己编的，用起来也是非常的有效，所以感兴趣的话你可以任选一本来进行学习。但是要论使用得最广，影响力最大的，那肯定就是我们将要讲的《濒湖脉学》了。
《濒湖脉学》是一本什么样的书？《濒湖脉学》是李时珍整理《内经》、《脉经》这些书的精华，并且纠正了五代时期高阳生编的《脉诀》里面有很多错误，并且汲取了他爸爸李言闻的一些脉学理论——我们知道李时珍他实际上是一个家传中医，他父亲也是中医——再结合自己的经验编撰而成的。
那么这本书它并不是一开始就单独出版的，而是跟另外一个叫做《奇经八脉考》的小册子一起附在《本草纲目》后面出版的。《本草纲目》我们可能只知道说它是一本中药学的书，实际上远远不是。《本草纲目》绝对是一个中医学大全，里面涉及了非常多的中医学的知识，其中就包括了《濒湖脉学》和《奇经八脉考》。它刊行之后，因为《濒湖脉学》实在是编得太好了，所以很快就出了单行本。古人评论说《濒湖脉学》这本书问世以后，“脉诀遂不传”。就是前面那个虽然广为流传，但是有很多错误的高阳生编的《脉诀》就再没人读了，所以就失传了，别人也不要去看了。
为什么《濒湖脉学》这么好？首先第一个，它错误非常少；第二个，它的行文非常的清晰，层次非常的鲜明，而且遣词用句也很容易懂，临床上用起来也非常的实用，特别适合于做一个入门教材。这本书它是以歌诀的形式为主体的，其中七言诀就是像七言绝句一样，七字一句的，这个是李时珍自己编的；四个字一句的，这个是李时珍整理宋代崔嘉言的脉决——他自己在这个书里面往往写成是崔子虚，因为崔嘉言字子虚——根据他的《四言脉诀》编写而成的。
先来了解一下《濒湖脉学》的大概排版形式是怎么样的。它的每一个脉，七言诀部分，开篇首先是讲历代医家对脉象的记述。我以沉脉作为例子来说一下。之所以选这个脉，完全只是因为它的排版恰好是这一页都排完，没有任何其他的理由。那么它这部分不仅仅是讲了李时珍自己的一些看法，同时把历代医家对脉象的论述都记述了一下。其实如果单纯从学习脉学的角度上讲，有这一部分差不多就够了，因为道理已经讲清楚了。但是光讲清楚道理还不够，你还让得学的人能记得住才行，所以后面还有七言绝，要变成歌诀的形式以方便记忆。《濒湖脉学》它就采用都是七言诀。所以接下来的正文部分就是七言诀，还有李时珍自己的一些注解也都加到里头。
一般来说一个脉象，它的七言诀就分成体状诗、相类诗、主病诗这三大部分，讲完了以后，后面还附有一小段文字。这一小段文字的行文比较灵活，有的是四字一句的，有的是不受限制的，长短句。这个讲的是脉的相兼主病，比方说浮脉有浮缓脉、有浮数脉，沉脉包括有力的、无力的，有沉迟的、有沉数的，如此等等，这些相兼的脉象主病是怎样的。这个主要是帮助大家来理解上面的脉诀的，也是帮助大家在学习了脉诀以后，到临床上来实际应用的。每一脉基本上都是按照这样的格式给排列下来。但是有一点，在李时珍的七言诀部分只论述了各种脉象，却没有讲摸脉的基本技巧、原则、要求。所以我们今天的第一讲是讲脉诊的基本技巧和要求，就不讲七言诀，而是从它的四言诀里面摘出一部分相关内容来跟大家讲一讲。四言诀不是李时珍的原创，而是崔子虚的原创。李时珍对崔子虚的脉诀进行了修订和整理，然后附在七言诀后面的。
那么接下来我们就进入今天的主体部分，脉诊的基本技巧和要求。
脉乃血脉，气血之先；
血之隧道，气息应焉。
其象法地，血之府也；
心之合也，皮之部也。
资始于肾，资生于胃；
阳中之阴，本乎营卫。
那么脉这个东西什么叫做“其象法地”呢？是因为脉在中医来说它是属于奇恒之腑，《内经》里讲“奇恒之腑，其象法地”，所以“其象法地”是强调脉是奇恒之腑。同时也是血之府，“血之府也”意思就是说这是血所呆的地方。府就是住家的意思，对吧？“我改日到您的府上去拜访一下”，就是到您家里去拜访一下，所以血之府就是血的家。这个脉，同时它也是心之合，“心其合在脉”。我们讲五脏分别与五体相合，五体是筋、脉、肉、皮、骨，而心合于脉。
同时我们摸脉是不是经过皮肤再摸呀，所以要涉及到一个皮部的概念。“皮之部也”是什么意思呢？就是十二经脉都与体表皮肤相对应，在《素问》里说：“凡十二经脉者皮之部也”，这就是我们所谓十二皮部的概念。那么我们能摸得到的动脉实际上在中医里它属于一个浮络的概念，因为浮络见于皮，就是我们肉眼就看到手上的青筋，这个就是浮络，在皮上就可以看得到。“皮之部也”，意思就是说我们摸的这个脉与心相合，同时又与皮部相合，与哪儿的皮部相合，当然这里是手太阴肺经所过，所以是与肺经的皮部相合。而脉通行气血，气血又资始于肾，滋生于胃，所以它与胃和肾的关系也非常的密切。
“阳中之阴”还是强调脉本身的特性。就脉本身来说，它是浮于外的，所以为阳，但是其内又通行气血，所以叫做阳中之阴。
“本乎营卫”，脉以营卫为根本。脉里间走的气就叫做营气，脉外面走的气就叫做卫气，所以“阳中之阴，本乎营卫”。大家通过这一段脉诀就可以看得出来，我们看起来只是摸了脉，但实际上通过摸这个脉，我们就了解到了心的情况，了解到了肺的情况，了解到了肾的情况，也了解到了脾胃的情况。那也就说跟肝有没有关系，它怎么没有说呢？其实，脉当然也跟肝有关系，因为肝藏血在这里没有说。所以通过摸脉，我们就可以知道五脏气血的情况。
“十二经中，皆有动脉，惟手太阴，寸口取决”。虽然我们十二经都有动脉，都可以摸到动脉，但是我们在摸脉的时候就只摸寸口脉就可以了。为什么摸寸口脉就可以了呢？因为寸口脉属于肺经，“此经属肺，上系吭嗌”，这两个字有点难认，我们知道它读“hangyi”就可以了，吭嗌指的就是咽喉。“脉之大会，息之出入”，就说肺经的脉，它向上系于咽喉，我们摸的这个位置叫做太渊穴，太渊穴是人身的八会穴中的脉会，所以叫做“脉之大会”。这里我们顺便讲一下八会穴的概念，脉会于太渊，骨会于大杼，气会于膻中，血会于膈俞，髓会于悬钟，臓会于章门，腑会于中脘，筋会于阳陵泉，那么臓、腑、气、血、髓、脉、筋、骨各有一会。我们现在要摸脉嘛，就摸脉会的太渊穴，摸到这里我们就可以知道气机的出入。肺主气司呼吸，这里恰好是肺经所过，乃是气息出入之处。所以我只要摸寸口，手太阴肺经的动脉——寸口脉,就可以了解全身气血的变化了。
具体操作的时候又应该怎么做呢？简单的说，怎么去摸这个脉呢？四言诀里是这么说的：
初持脉时，令仰其掌，
掌后高骨，是谓关上，
关前为阳，关后为阴，
阳寸阴尺，先后推寻。
就是说我们要摸脉的时候，先让病人把手心朝上，这叫做“令仰其掌”。手心朝上以后，在手掌后面可以看到凸起来的一块骨头，这个就叫做掌后高骨，这个掌后高骨就是我们摸脉所谓的关上。
大家自己把手伸出来，手心朝上，就可以看到所谓的掌后高骨。突起来的这块骨头，正好是在大拇指后面的。用我们现在的话说，就是在手腕的桡侧端，在大拇指后面，这里就叫做关的位置——关上。那么关前面——前指的是靠近手的方向，关前为阳，关后就为阴。阳这个位置，也就是关前面的这个位置就叫做寸，关后的这个位置，阴的这个位置就叫做尺，这就叫做“阳寸阴尺”。为什么叫做寸呢？因为从掌后高骨到腕横纹这中间的距离，用我们中医的同身寸来看，恰好是一寸的距离。那为什么叫尺呢？因为关上这个位置到肘横纹恰好是一尺的位置。关自己，九分的位置一寸有十分，所以加在一起，一寸加九分加一尺一共是多少？一共是11寸九分，差不多就是12寸，恰好我们从腕横纹到肘横纹同身寸就是12寸，所以这就是寸和尺的来历。
我们要摸脉的时候手指放上去还要先后推寻，要去找这个脉，找到一个最舒服的位置、最准确的位置。这就是我们之后摸脉会讲到的“举寻按”的意思——要去找这个脉。
那么摸上去以后，我们应该具体怎么操作？要知道“脉有七诊，曰浮中沉，上下左右，消息求寻，又有九候，举按轻重，三部浮沉，各候五动”，那么脉诀就到这里，我后面加一句，“持脉有道，虚静为保”。这是《素问》里的条文。那么“脉有七诊”的意思就是摸脉要了解七个方面的内容，包括浮、中、沉、上、下、左、右。浮中沉是指：手指轻轻地搭上去这个叫做浮；稍微用一点力不轻不重，这个叫做中；用力的按下去，这个叫做沉。浮中沉，这是三个，然后还有上下左右四个方向，那么4+3加在一起就是七诊了，这七诊的目的还是我前面讲的先后推寻的意思，所以它后面说“消息求寻”。目的是要找到脉的真相，一个是要找到最清楚、最清晰的位置，第二个是我们要找到真实的脉所在的位置，这样才能准确的诊断疾病。除了七诊之外，还有一个九候的概念。什么叫做九候？就是举按轻重，我们分为浮中沉，对吧？这是三候。但是我们知道还有三部——寸关尺。三部浮沉，那么三三得九，这个就叫做九候。每一候我们要候五动，脉要跳五下以上，才算是我把这一部给看清楚了。那么各候五动，至少就是五九四十五动，这个是我们摸脉的基本要求。所以张仲景说摸脉要五十次以上就是这个道理。千万不能说摸上脉以后，人家脉还没有跳几下，就说这脉摸好了，这是绝对不可以的。最后我们加进去“持脉有道，虚静为保”，意思是说我们在摸脉的时候病人的状态要平静安宁，医生的状态也要心平气和，这样才能够准确的判断病人的情况。病人不能焦躁，医生就更不能焦躁。
接下来我们再来看一下正常脉象的特点。正常的脉象特点，我们主要是从脉率、脉位和五脏常脉这几个方面来看一下。首先来看脉率，就是脉跳的多快算是正常。
一呼一吸，四至为息，
日夜一万，三千五百，
一呼一吸，脉行六寸，
日夜八百，十丈为准。
后面的“日夜一万，三千五百，一呼一吸，脉行六寸”呢，是按照《内经》里面说的气血在脉里面运行的速度。这是一道数学题，我们就不详细说了，重点是讲“一呼一吸，四至为息”。意思是说医生在一呼一吸的时间里，可以摸到病人的脉正好跳动了四下，这个就是正常的。那么在《内经》里后面还加了一句叫做“闰以太息五至”，就是说有的时候如果这个医生正好是来了一次深呼吸，呼吸时间稍微长一点，这叫“闰以太息”。“太”就是“大”的意思，“太息”就是大的呼吸。这个时候脉可以跳到五至，这都是正常的，这是脉率的问题。当然这里还隐藏了一点，就是什么？它是均匀的，每一呼一吸都恰好是跳四次，对吧？所以他的脉率也一定是均匀的。那么接下来我们看一下脉位。脉位的内容比较多，比较复杂，我们一一个来说。
心肝居左，肺脾居右，
肾与肺门，居两尺部,
魂魄谷神，皆见寸口，
左主司官，右主司府。
这段话是什么意思呢？是说心肝二脏，在脉象来说就居于左手的脉，而肺脾居右是说肺脾在脉象来说居于右手的脉。那么心肝分别候左脉，在左手的寸部和关部来候它。心为左寸，肝为左关。肺和脾就分别是右寸和右关。“肾与肺门，居两尺部”就是两手的尺脉是来候肾和命门的，左肾右命门。这样子连起来的话，左手寸关尺，分别候的就是心肝肾，右手的寸关尺候的就是肺脾命。
“魂魄谷神，皆见寸口”。魂魄谷神是什么意思呢？魂魄是代指情志变化，就是各种情绪变化。而谷神是代指水谷的运化。就是说情志和水谷的运化都可以在寸口脉看出来。寸口脉是什么脉？就是我们前面讲的我们摸的寸关尺。所以寸关尺既可以看出水谷的运化，也可以看出情志的变化，实际上这就是人体气血的几乎全部都可以反应在这里了。
“左主司官，右主司府”指的是左手脉整体上来说候脏，右手脉整体上来说候腑，那么合在一起就能候脏腑。这跟我们前面讲的左手心肝肾、右手肺脾命，是两种不同的候法。
那么再来看脉位：
左大顺男，右大顺女，
本命扶命，男左女右；
关前一分，人命之上，
左为人迎，右为气口；
神门决断，两在关后，
人无二脉，病死不愈；
男女脉同，惟尺则异，
阳弱阴盛，反此病至。
这段话什么意思呢？首先“左大顺男，右大顺女”是说左手脉大是正常男性的脉象，右手脉大是正常女性的脉象，所以叫“左大顺男，右大顺女”。那这么表述大家会觉得有点不习惯。我们翻译一下，就是正常男性左手的脉要比右手的脉大一些，正常女性是右手的脉要比左手的脉大一些。
“本命扶命”是指我们要看他生命的根本，就所谓命门的这个状态，就是看他的神门。神门两部——就尺脉就可以了，也是一样男左女右。左手的尺部应该是看男性的命门，右手的尺部看女性的命门。实际上我们在用的时候还是按照左手心肝肾、右手肺脾命来的。
“关前一分，人命之主”，关前一分是哪里？就是寸脉。因为寸是候心的、候上焦的，心为五脏六腑之大主，所以说人命之主。
“左为人迎，右为气口”是说对于寸口脉诊法，有一种说法是整个左手脉叫人迎脉，整个右手脉叫做寸口脉，大家知道这个说法就可以了。
“神门决断，两在关后”，就是关后的尺脉有时候也叫神门脉，是强调肾脉的重要性。也有人认为是神门穴这个地方的脉，那就是在尺侧了，属手少阴心脉之动脉。
“人无二脉，病死不愈”这个二脉指的就是人迎脉和气口脉，实际上就是两个手都没脉了，那无脉的话就往往是危证的表现。因为这句话连在“神门决断，两在关后”下面，所以也可以认为是两尺脉没有了，病情就危重了。还是强调尺脉的重要性，这个在临床上特别重要。尤其是判断病人预后的时候，尺脉的状态至关重要。
男性和女性的脉象判别基本上是一样的，只有尺部有所区别。什么区别？阳弱阴盛。这个“阳弱阴盛”，“阳弱”指的是男子的尺部脉要偏弱一些；那么女子是阴，所以尺部的脉会强一些，寸部的脉会弱一些。“阳弱阴盛”指的都是尺部的脉象强弱。“反此病至”就是说如果男子的尺部脉反而强盛了，女子的尺部脉反而弱了，那就说明得病了。
寸候胸上，关候膈下，
尺候于脐，下至跟踝；
左脉候左，右脉候右，
病随所在，不病者否。
这段话其实最关键的是两个点。第一个就是“寸候胸上，关候膈下”，实际上我们讲的“左手心肝肾、右手肺脾命”的另外一个含义是，两手脉象都是寸脉候上焦，就是所谓的胸上；而关就候中焦膈下；那么尺候于脐，下至于跟踝，就候人体的下焦。所以寸关尺还有一个简单的分法，就是寸候上焦、关候中焦、尺候下焦。左手脉就候左边身体的情况，右手脉就候右边身体的情况。“病随所在，不病者否”，就是说哪里有病，哪里的脉象就会出现问题。没有病的地方，它的脉象就没有问题。基本上来说，这就是摸脉的大规律，在上面的就主上面病，在下面的就主下面的病；左边主左边的病；右边主右边的病。
浮为心肺，沉为肾肝，
脾胃中州，浮沉之间
这是第三种脉位的判断方法。我们学的第一个脉位的判断方法是什么？就是左手心肝肾、右手肺脾命；第二种脉位的判断方法是，寸主上焦、关主中焦、尺主下焦。那么这里出现了第三种，就是浮取候上焦心肺，沉取候下焦肾肝，而不沉不浮，中取就候脾胃中州。
所以大家可以看到脉诊是不是非常灵活？光是脉位到这里就已经出现了三种，这也是我们最常见的三种脉位的判断方法。
那么五脏的正常脉象也有各的特点，这个特点是跟五脏自身的特点有关系的。
心脉之浮，浮大而散；
肺脉之浮，浮涩而短；
肝脉之沉，沉而弦长；
肾脉之沉，沉实而濡；
脾胃属土，脉宜和缓，
命为相火，左寸同断。
春弦夏洪，秋毛冬石；
四季和缓，是谓平脉。
比方说“浮为心肺”。心肺这两个脉都是浮取可得的。心脉之浮，它是浮大而散的。因为心为火，火的特性就是散。肺脉也是浮，但是肺脉之浮，是浮涩而短。因为肺属金，金的气化特点是收敛的。肺应秋，秋天的特点是不是收敛肃降啊？所以它是浮涩而短的。
“肝脉之沉，沉而弦长”。肝肾二脉都是沉，沉候肝肾。但是肝脉的沉，是沉的同时，还有弦长之象。因为肝属木，木曰曲直，所以它像枝条一样有这种弦长的感觉。而“肾脉之沉，沉实而濡”。“濡”这个字也有人说读软，但是如果把它读成软的话，就很容易给我们与“软硬”的“软”相混淆，所以我们现在大多数人还是选择读它濡脉。肾脉的沉，是沉实而濡，为什么？因为“水曰润下”，所以它有滋润濡养的作用，所以它是柔柔的、软软的，就像老子说那样“水善利万物而不争”，对吧？是这样的一种状态。
“脾胃属土，脉宜和缓”。缓是最有意思的了。大家记住，凡是讲到土，它就是有和缓、缓慢之象。“命为相火，左寸同断”，我们知道前面讲左肾右命门。那命门的状态应该是在哪个脉位来决断呢？应该是在右手的尺部来判断它的情况。但是命门也是相火所居，而火肯定是从属于心的。因为心为君火，它能命令相火，所以在左寸心脉的位置也可以帮助我们判断命门相火的状态，李时珍在这里特别的指出来。好，那么以上讲的就是五脏的正常脉象。
我们再来看一下正常脉象的总体特点。我们任何时候摸脉，要注意最基础的特点，那就是脉一定要有胃、神、根。我们继续来看：
春弦夏洪，秋毛冬石；
四季和缓，是谓平脉；
太过实强，病生于外，
不及虚微，病生于内
……
四时百病，胃气为本，
脉贵有神，不可不审；
调停自气，呼吸定息，
四至五至，平和之则。
这段话相对来说还是比较容易懂的。但是第一句话必须得解释一下，就是“春弦夏洪，秋毛冬石”。这个是讲脉象随着四季的变化而发生的正常变化。
我们知道人始终是与自然相对应的，自然界的阴阳消长如何变化，人的气血阴阳消长也就随之变化。那么春天是春木升发之气主令，所以这个时候人也应该是升发之气主令。因为升发之气主令，所以他的脉象就表现出弦脉，弦为肝脉，春天为肝主令。
那么夏天，气血旺盛、肆意浮溢于外，所以夏天的脉象就很洪大。洪脉是怎样一种表现呢？就是轻取即得，而且有力。但是它是来盛去衰，来的时候很有力，消退的时候就变得很无力，这就叫做来盛去衰。这就是春弦夏洪，春天和夏天脉象与天地相对应。
到了秋天，脉象的特点是浮。因为秋天为肺主令的时候。前面讲了“肺脉之浮，浮涩而短”，所以叫做秋毛。那么为什么把浮脉说成毛呢？这是《内经》的原话，因为肺主皮毛，它表现于外的、很清浅的，所以它用来指代浮脉。
那么“冬石”呢？石头当然是重的，对吧。所谓石沉大海，石头总是沉潜到底下的。所以“冬石”指的就是冬天的脉象是以沉脉为主。所以有的时候我们也把这句话翻译一下，说春弦夏洪、秋浮冬沉，这样就好理解了。但不管是春夏秋冬任何一个季节，脉象摸上去都必须是和缓的，这个是有胃气的表现。我们前面讲脾胃脉的特点就是和缓对吧？和缓代表有胃气，所以“四季和缓，是为平脉”。
如果脉不和缓呢？脉不和缓的话，就有两种可能性。或者是太过，或者是不及。“太过实强，病生于外”，如果脉来太过，非常有力的，这是感受外邪，正气与邪气交争的表现，所以叫做“太过实强”，说明它是实症。“病生于外”是感受外邪所生，多为实证。
“不及虚微，病生于内”，是说如果这个脉象摸起来很虚微，是虚脉，或者是微脉，没有力气，这说明是有不及之证。不及之证就是虚证，这样的病往往是病生于内，是内伤所生的，或者伤于饮食、或者伤于起居、或者伤于劳倦、或者伤于情志，这个我们在中医基础理论里面已经是反复强调过的！
“四时百病，胃气为本，脉贵有神，不可不审。”是说一年四季，任何一个时候，不管得任何病，摸脉的时候都要注意看脉有没有胃气，要以胃气为本。有没有胃气怎么判断呢？一是看脉和不和缓，同时还要看这个脉有没有神。“脉贵有神，不可不审”。那怎样的脉是一个有神的脉呢？有神的脉，特点是柔和而有力，脉律规整，这样的脉，就是有神的脉。
胃、神咱们都讲了，再来讲“根”。“根”在这里没有提到，所以“根”就是说这个脉不管他浮也好沉也好，在我们沉取的时候稍微用力来看这个脉的时候，它都是表现为搏动比较有力的，这个叫做脉动有根。那么结合在一起就是脉有胃、神、根。“胃神根”不仅仅是在脉象里面讲，也是中医一切诊法的基本原则。就是说我们望诊也好——看面色，闻诊也好——听声音，那么都要强调“胃神根”。说话要有“胃神根”，脸色也要有“胃神根”。
那么接下来，再来看他的脉律。“调停自气”就是医生调整自己的呼吸，“呼吸定息”，然后看病家的脉一息跳几至，四至五至都可以，这叫做“平和之则”，都属于正常的范围。
以上讲的就是正常的脉象特点。脉诊的目的当然是要摸出脉象有什么异常，通过这个来判断这个病人有什么疾病，对吧？所以我们判断脉象的基本特点，就通过位、数、形、势这四个方面来看有没有异常，这样就能够纲举目张。
位、数、形、势是我们现在对脉学的归纳，但是在《濒湖脉学》里面，它的纲要只有四纲。那有人说位、数、形、势不就是四个吗？当然不是了，位、数、形、势要乘以二，那就是八纲，对不对？因为位置有浮有沉，脉数也有跳得快，有跳的慢，形有弦有滑，势有实、有虚，对吧？它不一样。那么《濒湖脉学》它是以为位和数这两个特征为纲的，形成了所谓的四纲。我们来看一下：
三至为迟，迟则为冷；
六至为数，数即热证。
转迟转冷，转数转热。
迟数既明，浮沉当别，
浮沉迟数，辨内外因。
外因于天，内因于人。
天有阴阳，风雨晦冥，
人喜怒忧，思悲恐惊。
这段话是怎么解释的呢？首先是判断脉率。“三至为迟，迟则为冷”。一息应该是四至，现在这个病人脉来一息只有三至，这个就叫做迟脉。迟就是来晚了的意思嘛。那么迟脉主什么病呢？“迟则为冷”，迟脉主寒证。“六至为数”，有的人说怎么不是五至呢？刚才讲了“闰以太息五至”，那也算正常。所以六至就是数脉。这个字是数学的数，但它是个多音字，在这里要读“shuo”。数脉它就是热证了。“转迟转冷，转数转热”，就是说这个脉越迟，寒证就越厉害；脉越数，热就越厉害。
那么既然辨清楚了脉象的迟数，我们再来看一看浮和沉。浮沉迟数结合在一起，我们就能够辨这个病它是由内所因还是由外所，因是从内来的还是从外感来的。“外因于天，内因于人”。外感来的，那是因于天；内伤来的，病因是因为这个病人自己不好，自己的生活饮食起居出了问题。
那么“因于天”有哪些情况呢？“天有阴阳，风雨晦冥”，这里的阴阳、风雨、晦冥其实就是中医的六气的概念，是最原始的六气概念。这个是最早记载于《秦医缓和》这则条文里面的。那么后来经过演变，我们现在讲的六气已经不是阴阳风雨晦冥了，而是风寒暑湿燥火。准确的说在《内经》那个年代的六气，就已经是以风寒暑湿燥火为主了。意思其实是类似的，都是因为外在的气候条件变化而导致人发生疾病。
而内因主要是七情所伤，喜怒忧思悲恐惊。那具体来说，我们又如何判断呢？它后面有：“外因之浮，则为表证，沉里迟阴，数则阳盛。”这个是讲什么？就说外因引起的浮，浮是表证，那么具体来说，它后面还会讲浮数是什么、然后浮迟是什么。那么如果是沉脉呢？“沉里迟阴”，就是沉脉主里证，迟脉主阴证，那么数脉主阳盛之证，所以“数则阳盛”。
“内因之浮，虚风所为”，如果摸到了浮脉，但这个浮脉又是因为内因导致的，那这个往往是体内的脏腑阴阳气血失常而产生的虚风，或者说类风证导致的。“沉气迟冷，数热何疑”，就是说沉脉是气郁，迟脉是寒症，数脉是热症，这个是不需要去质疑的。“浮数表热，沉数里热”，这就是相兼脉象了。脉既浮又数，浮则为表，数则为热，所以浮数为表热证；沉则为里，数则为热，所以沉数为里热证。
“浮迟表虚，沉迟冷结”。那迟脉都是主寒证，如果是既浮且迟的，这是在表的阳气亏虚，所以叫做“浮迟表虚”。阳气亏虚就是虚寒呐，所以这个迟脉还是主寒证，对吧？那如果是沉迟呢，沉为在里，迟为病寒，所以这是在内有寒邪内结。所以叫做“沉迟冷结”，是主寒结证。
“表里阴阳，风气冷热”，这是对前面这段话的一个小小总结。，总的来说就是浮则为表、为风，沉则为里、为气病，或者是气郁或者是气虚。那么迟为冷，或者是虚寒、或者是实寒。数则为热，它这里没有讲到虚热，就是讲到了实热。
那么通过这些脉象的组合，就能够“辨内外因，脉证参别”，就能辨析这个疾病到底是由内来而来的还是由外而来的，辨析它的病因，同时把脉象和病人的表现相结合起来，这个就叫做脉证参别。
最后他总结一下，“脉理浩繁，总括于四，既得提纲，引申触类”，他就说脉理这个知识实在是太多了，但是我们给它列提纲，就总括于这四个脉象：浮、沉、迟、数，有了提纲以后就方便我们引申触类。所以我们通过前面这些歌诀可以看到，《濒湖脉学》它是以位和数为纲要的：浮脉法天、沉脉法低、迟脉属阴，数脉属阳。这四句话也是他的歌诀里的，因为我们是要按照现在的这种位数形势的方式来进行分析，所以我们实际上是打乱了它四言诀原来的顺序。之所以要打乱，主要还是因为我们这个课时比较少，所以我们择其要而讲之。如果完全按照四言诀的顺序讲，那光四言诀可能就得讲五六个小时。接下来我们再来看看除了浮沉迟数以外的其它性状，那就是形和势，那也是很重要的。其实它的四言诀里面也讲到了：
有力洪大，来盛去悠；
无力虚大，迟而且柔；
虚甚则散，涣漫不收；
有边无中，其名曰芤；
浮小为濡，绵浮水面；
濡甚则微，不任寻按。
这个全部都是讲的浮脉再兼有其他脉的形势变化，浮而有力、宏大，同时有来盛去悠的特点，这个叫做洪脉；浮而无力，无力而大，这叫做虚脉，虚脉的特点往往还伴有迟而柔软的特性。但是要注意的是虚脉重点是在于无力，不是在于兼有迟，或者是柔和。虚甚则散，就是虚脉再往进一步的发展，就会变成散脉，散脉的特点是什么？是漫散不收，就是像是飘扬的柳絮一样，飘飘洒洒，似有似无，这个叫做“涣漫不收”。
如果是浮脉，浮取的时候，两边有中间没有，就叫做有边无中，这是芤脉的表现，所以说“其芤”。既浮又小，这个脉就叫做濡脉。什么叫做小脉？就是脉形很细，所以我们更多的时候是叫它细脉，又浮又细的就是濡脉，那光是浮细够不够？不够，还要“绵浮水面”。“绵浮水面”是强调濡脉的一种无力的感觉，所以合在一起就是浮细无力，这个就是濡脉的特点。濡脉再进一步的发展，那就变成了微脉，什么叫微脉？微脉就是非常小，若有若无，不任寻按，你稍微用力一按，好像又没有了，仔细体会好像又有一点，这个就叫做微脉。
有力为牢，实大弦长；
牢甚则实，幅幅而强；
无力为弱，柔小如绵；
弱甚则细，如珠丝然。
迟脉属阴，一息三至，
小驶于迟，缓不及四，
二损一败，病不可治，
两息夺精，脉已无气。
浮大虚散，或见芤革，
浮小濡微，沉小细弱，
迟细为涩，往来极难，
易散一止，止而复还，
结则来缓，止而复来，
代则来缓，止不能回。
“有力为牢，实大弦长”。这是指沉取有力，同时还有实、大、弦、长的特点，这就是牢脉。什么叫实？实就是很有力的意思，大是指脉形很宽大，弦是指脉摸上去既直且长，就像摸在一个竹竿上的感觉，这叫做弦。那么实大弦长，又沉取有力，这就是牢脉的特点。
“无力为弱，柔小如绵”。如果脉沉取无力，这个可能就是弱脉，但是光这个是不够的，它必须还有柔小如绵的特点。柔还是强调它的无力，小是说它的脉形很细。如棉，跟柔的意思是一样的，大家想那棉花摸上去，是不是就一点力量都没有啊。所以沉、无力而细的就是弱脉。这就叫“无力为弱，柔小如绵”。
既沉且细，而且这个脉跳过来往来极难，感觉好像很困难都跑不过来的样子，这个就是涩脉的表现，“迟细为涩，往来极难”。
“结则来缓，止而复来”，是说结脉是脉来比较缓，比较慢，不足四至，但是它还有另外一个特点，就是跳着跳着会停一下，这个叫做止。但是它跟别的脉停一下不一样的是，它是止而复来。就停一下，这个脉过会儿又回来了，还能接着跳，这叫止而复来。
那相对应的就有“止不能回”，那就是代脉。代脉也是脉来比较迟缓，但是“止不能回”，就是它不能马上回来，要等更长的时间，脉才能重新的开始跳，这叫做止不能回，这是代脉的特点。
那么继续把浮沉迟数和形势结合起来看。“浮大者洪，沉大牢实”。既浮且大的，这是洪脉的特点，既沉且大的这是牢脉的特点。
往来流利这是滑脉的特点。我们后面学滑脉的时候还会说“滑脉如珠替替然”，就是说滑脉来的时候，感觉脉象特别流利、特别欢畅，像是按在一个一个的小珠子上面，所以叫做滑脉。
“有力为紧，弹如转索”，脉来非常有力，但是除了有力以外，脉的形态就像是按在绷紧了的绳子上，这叫弹如转索，它有一种动态感，这个叫做紧脉。
那么如果这个脉的形态是“厥厥动摇，状如小豆”，就是个脉像一个小豆子一样，在手指下动来动去的，这叫做“厥厥动摇，状如小豆”，这是动脉的表现。
“长而端直，弦脉应指”，就说这个脉来不但很长，而且既长且直，就像是按在一个竹竿上一样，这个就是弦脉的特点。
实际上它这个四言诀后面讲的位数形势，把我们常见的脉象已然是简洁的概括了一遍，我们今天算是先初步的接触一下。
那么从明天开始，我们就具体的来讲这些脉象。《濒湖脉学》里面一共讲到了二十七个脉象，后人在二十七脉象的基础上又加了一个疾脉，疾就是速度特别快，这样就凑齐二十八脉象，也就是我们现在中医诊断学的教科书上讲的二十八脉象，但是我们还是按照《濒湖脉学》的二十七脉象来进行讲解。
编者按：这是我们在荔枝微课上的课程《跟着李时珍学脉诊》的讲稿。欢迎大家到荔枝微课上收听这个课程。
孙洁医师门诊安排：
周一上午，浙江省中山医院莫干山路院区，男科专家门诊
周二全天，浙江省中山医院莫干山路院区，男科专家门诊
周三全天，浙江省中山医院庆春路院区（浙江省名中医馆），男科专家门诊
周五上午，浙江省中山医院莫干山路院区，男科专家门诊
周六全天，桐君堂环西馆，男性科专家门诊。
点击原文链接进入课程
联系客服
