儿科最给力的诊断工具是时间！
作者 | 卓正儿科 高峥
来源 | 卓正诊所
刚刚结束了在新加坡国立大学医院的最后一天工作，我摘下了陪伴我四年的胸卡。即将回国加入卓正医疗作为一名儿科主诊医师独立执业，此刻我既有对新加坡生活工作的不舍，也有几分对新职位的憧憬。
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闲暇下来的我，不禁回想起过去四年临床培训中，经历过的一个个令人难忘的病例、一场场惊心动魄的复苏抢救、很多可爱的小患者和他们家人的喜怒哀乐，当然还有很多上级医生们带教时喜欢挂在嘴边的“名言名句”。
印度裔主任医师Dr. Rajeev Ramachandran，是我最为尊敬和感谢的带教医生之一，他作为一名普通儿科医生（general pediatrician）却可谓学富五车，对儿科各系统疾病的理解之深甚至被同事们奉为“the Walking Nelson”（'会走路的《尼尔森儿科学》'）。Rajeev医生在查房时反复提及的一句话此刻忽然回荡在我的耳旁：
What is the most powerful diagnostic tool in pediatrics?
（儿科最给力的诊断工具是什么？）
The answer is: TIME!
（答案是：时间！）
作为Rajeev医生的“得意门生”，我对此也深有体会。
与五花八门的检查手段比起来，“时间”二字不可谓不神奇：它可以指对慢性病人的长期随访和检测；可以是急性病人在症状发作初期，诊断并不明朗时，住院留观的一两天；也可以是在孩子哭闹而不能配合查体时，医生护士耐心地安慰哄睡，等待最佳时机来完成全面细致的体格检查。
很多看似模糊的主诉和迷宫般的病例，往往都会在“警戒地等待”(watchful waiting)一段时间之后水落石出。
儿科是一门“哑科”：小婴儿根本就不会说话，大一些的孩子们也很难像成人一样准确地表达病情。所以儿科诊断的最大挑战在于：信息量严重不足、信息的可信度也不高。
因此很多时候儿科医生需要非常耐心地询问病情的变化和治疗后的反应，才能通过纵向了解疾病发展的全过程，获得一些诊断上的蛛丝马迹。高质量的病史问诊所带来的信息量和准确程度甚至远远超过拍片子、验血等检查。遇到能够把病情回忆得尽量准确详尽的家长，是儿科医生最大的福音！
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儿科门诊和急诊中最常见的疾病莫过于小孩子发热。
最给力的诊断工具是什么？
就连儿科医生也可能大多会猜想：不是血常规，就是CRP（C-反应蛋白）啊！
的确，血常规和CRP堪称儿科医生最常开出的两张化验单。但为什么他们并不是“最给力的诊断工具”呢？
就拿最常见的小儿发热性疾病来说。3天以内的发热，绝大多数都来自急性感染，但病原体既可以是单纯的呼吸道、胃肠道病毒感染，也有可能是较为严重的尿路感染、败血症甚至脑膜炎等。没有哪位家长和儿科医生希望宝宝被医生误诊或漏诊，因此血常规和CRP两项检查几乎成了看儿科的“必点套餐”。
但检查血常规和CRP真的能帮助我们明确发热的原因吗？恐怕很难！
正如卓正儿科车宁医生在《孩子发烧了，查血就能诊断细菌感染吗？》一文中的观点：在发热的早期这两项检查的价值是很低的。而详细的病史和查体已经能够为医生提供很多的信息！无论此时医生的诊断是什么，儿科医生一般都会给出家长需要继续观察的症状，更重要的是在儿科随诊。
假如发热超过3~5天呢？那么儿科医生在采集病史时就更需要格外当心，更加详细地询问孩子发热的规律所在，例如白天还是夜晚发热更频繁；体温是日渐增高、日渐下降还是已经有所下降又逐渐上升；吃了退热药后的反应以及药效的持续时间等等……
这时医生往往还要打起十二分精神，拿出名侦探办案的钻研劲来揣摩病情。例如发热的伴随症状、孩子发热时的精神面貌和进食进水情况、既往病史和疫苗接种情况、是否有类似症状的接触史等等。因为对于一名临床技能过硬的儿科医师来说，“孩子为什么发热”的线索往往就藏在上述问题的回答之中，而这时候再开出检查，一般也只是进一步明确临床诊断，或者确定感染的严重程度。
可见，有时候孩子在症状刚出现不久就来就诊时，因为病情还不典型，纵使再神通广大的儿科医生，恐怕也难做出绝对正确的诊断。
但是在排除了最紧急和最危险的“危重症”之后，医生往往会建议进一步有针对性的观察和严密随访。此时虽然我们没法百分之百确定地告诉家长病因是什么，并不是因为 “学艺不精”，也绝不是对孩子的症状“置之不理”，而是经过专业的评估后，根据可能性最大的几种鉴别诊断，在对症处理的同时，有目的地监测病情的变化和新症状，或者给予试探性治疗，而根据治疗后的反应来获得更多信息。
换言之，医生在借助一种“法力无边”却看不见摸不着的儿科诊断神器——时间！
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儿科诊断中的挑战性和艺术性丝毫不亚于“福尔摩斯”或“名侦探柯南”中四处埋有伏笔的离奇卷宗——在剧情之初，也许每位观众都会凭直觉作出谁是凶手的判断，而且总会有一部分人在最初就猜到最终的谜底。
然而，作为经过专业训练的儿科医生，我们却不能仅凭直觉猜测，寄希望于好运气，而要根据已知案情的矛盾和疑点（来自家长的主诉），通过系统性的病史询问和仔细的体格检查，来有目的地主动发掘更多线索，在必要时才开出实验室检查（场外求助），最终找到诊断，并拿出治疗方案。
这个过程有时候通过一次就诊就能完成，而有时候则需要几天甚至更长的时间！所以很多儿科医生都习惯在初次就诊后，亲自随访追踪病情，在必要时完善和修正诊断和治疗方案。
家长们往往在孩子生病时心急如焚，期望医生能有副“火眼金睛”，来个药到病除，所以有时甚至主动要求多做检查。
每当我碰到这样的情况，也总是哭笑不得：因为这样的期望本身不太符合大多数儿科病情发展变化的自然过程，更忽略了观察和随访的重要性。
来自加拿大麦吉尔大学(McGill University)的 Michael Shevelle教授是全球顶尖的小儿神经科医生。加拿大各地很多难以确诊的小儿神经系统疑难杂症都汇集到他的门诊。
Professor Michael Shevelle
他去年来到新加坡国立大学医院传道讲学时，有医生问他：“在神经科学、影像学和遗传学诊断技术日新月异的今天，你认为哪项检查对小儿神经科的诊断是最有用的？”
他的回答却非常令人意外：“The most important test is to see the child in clinic for the second time！（最重要的检查手段就是让孩子再来门诊随访一次！）”
1.很多儿科疾病在发病之初很难明确诊断，此时进行实验室检查的价值并不大。儿科疾病的明确诊断有时需要一些时间；
2.如果家长能准确地回忆起孩子病情发展的变化趋势和具体的时间点，很可能为儿科医生的诊断提供重要线索；
3.信任与随访！条件允许的话，尽可能回到同一个医生的门诊进行病情随访，可能事半功倍！
此外，也有一些起病之初难以明确但大多不危险（“等得起”）的情况：
母乳喂养的宝宝突然5~7天不排便（但排便时没有干结成块的现象）;
宝宝添加辅食后偶尔出现“吃什么拉什么”的情况；
上呼吸道感染之后持续1~2周的咳嗽症状（但没有发烧和呼吸困难）；
只发生在夜间而完全不影响白天活动的腿痛（很可能是“生长痛”）；
间断发作但不严重且不伴有呕吐腹泻的肚子痛；
间断发作但休息后可以明显缓解的头痛；
7岁以下学龄前儿童偶尔的“尿床”；
学龄期孩子出现习惯性挤眉弄眼、耸肩、清嗓子等情况，情绪紧张时会增多。
也提醒家长们一些常见的需要尽快就诊（“等不起”）的情况：
宝宝生病期间萎靡不振，或胃口差、尿量减少
新生儿或6个月以内的婴儿发烧
发热惊厥或癫痫发作
头颅外伤后意识丧失或反复呕吐
哮喘发作伴有呼吸困难
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