糖尿病如何预防脑卒中？

编者按：每年10月29日为世界卒中日，糖尿病患者为脑卒中的高危人群，如何在糖尿病患者中进行有效的预防以最大限度地减少脑卒中的风险呢？一篇发表在Stroke Res Treat杂志的综述对此进行了精彩的陈述。

一、如影随形，糖尿病和脑卒中紧密相连

糖尿病是脑卒中的独立危险因素。流行病学调查发现，糖尿病患者卒中的风险是非糖尿病人群的两倍；大约20%的糖尿病患者死于卒中，卒中是糖尿病患者最主要的死亡原因之一。随着糖尿病病程的延长，患者缺血性卒中风险显著增加。研究发现，随着糖尿病病程进展，卒中发病率每年增加3%。同时，高血糖的存在会使卒中的临床结局恶化。

另外，卒中患者中糖尿病的发病率也普遍高于正常人群。多项基于社区或医院的流行病学调查数据显示，大约10%~25%的卒中患者合并糖尿病，高达三分之二的急性卒中患者合并高血糖症。

糖尿病和卒中如影随行，主要是因为糖尿病会直接影响血管，而卒中是大血管病变的结果。此外，糖尿病通常与其他心血管危险因素有关，例如高血压和血脂异常等。

因此，在糖尿病患者中进行积极的心血管危险因素管理至关重要。例如，大型糖尿病患者队列研究——英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，年龄增加、吸烟、收缩压升高以及房颤的存在可预测首次卒中的风险。而除外年龄的所有这些风险因素都是可改变的，这也提示糖尿病患者的卒中是可预防的。

二、高血糖对卒中的病理影响

目前认为，高血糖通过多种间接或直接途径加速动脉粥样硬化来增加卒中风险。高血糖促进动脉硬化的间接途径主要包括血脂代谢紊乱和交感神经系统功能障碍。高血糖可直接损害血管内皮功能，进一步促进了血管收缩、炎症和血栓形成过程，这可直接导致斑块的形成和破裂。

三、糖尿病人群如何预防卒中？

01

血糖控制

良好的血糖控制可以降低多种常见糖尿病并发症的发生风险，例如视网膜病变、肾病和神经病变等。但令人惊讶的是，目前仍缺乏证据支持“更好的血糖控制可以降低急性卒中的发病风险或提高急性卒中的存活率”。多项观察性和随机对照试验也始终未能证明严格血糖控制与卒中之间存在相关的任何益处。

02

管理高血压

多项随机对照试验表明，有效的高血压管理可显著降低糖尿病患者卒中的发生风险。具有里程碑意义的试验是HOPE研究，该研究纳入了3577例年龄在55岁或以上的、具有心血管疾病高危因素的糖尿病患者，随机分配给予降压（服用雷米普利）或安慰剂治疗，研究发现降压组糖尿病患者的卒中风险降低了33%。

关于血压控制的最佳水平一直存在争议。近年来指南建议糖尿病患者的血压控制得越低越好，通常建议低于130/80 mmHg。但ACCORD 研究发现，在平均年龄为62岁的糖尿病人群中，将收缩压降低到120 mmHg以下与140 mmHg相比没有任何额外获益。这可能与老年糖尿病患者一般需要多药治疗，更容易发生体位性低血压有关。

关于降压药物的选择，一般认为β受体阻滞剂会恶化患者的血糖水平，最好避免使用。基于循证医学证据，许多指南建议将ACEI作为高血压的一线治疗，用于卒中的一级和二级预防。

03

胆固醇管理

研究证实了降低胆固醇水平可降低卒中风险。在糖尿病人群中进行的队列研究发现，不论患者是否合并其他心血管危险因素，辛伐他汀治疗均可以降低卒中风险，即使是血清胆固醇水平较低（<3 mmol/L）的糖尿病患者也能从降低胆固醇的治疗中获益。因此，任何合并卒中风险的糖尿病人都应常规接受降胆固醇的治疗。

04

抗血小板治疗

血小板在糖尿病患者的动脉粥样硬化形成及血栓形成过程中具有关键作用。糖尿病患者血小板的反应性增高，具体机制尚未完全阐明，可能与高血糖、高脂血症、胰岛素抵抗等代谢异常，以及氧化应激、炎症和内皮功能障碍等多重因素相关。

此外，与非糖尿病人群相比，阿司匹林在糖尿病患者中的临床疗效降低（阿司匹林抵抗）。高血糖症可能是导致这种现象的原因，血小板和凝血因子的糖基化可能会干扰阿司匹林的乙酰化，从而影响疗效。

尽管阿司匹林相对安全，不会增加预期的出血风险，但试验数据不支持常规使用阿司匹林作为一级预防。因此，是否使用阿司匹林作为糖尿病患者的卒中预防仍然由临床医生根据患者的具体情况做决策。

05

吸烟和生活方式建议

吸烟增加一般人群的卒中风险。如果糖尿病患者吸烟，那么卒中的风险就会成倍增加。因此建议所有糖尿病患者均应该戒烟。

另外健康的生活方式，包括营养均衡的饮食、规律锻炼、减轻体重均可以帮助糖尿病患者降低卒中风险。

四、结语

卒中在糖尿病患者中发病率很高，这与糖尿病对动脉粥样硬化的直接和间接作用有关。因此糖尿病患者应该重视卒中的预防，具体包括血压和血脂的管理、戒烟等一系列综合措施。其中，积极管理高血压已被证明对糖尿病人预防脑卒中特别有效。有证据表明糖尿病患者的目标血压最高应为 140/80mmHg，但不建议将收缩压降至低于120 mmHg。ACEI通常是该人群中合适的一线药物。

参考文献：Hewitt J, Castilla Guerra L, Fernández-Moreno Mdel C, Sierra C. Diabetes and stroke prevention: a review. Stroke Res Treat. 2012;2012:673187. doi:10.1155/2012/673187

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）