病例丨T2DM伴足溃疡：创面大！愈合难！怎么解？

推荐理由

这个病例很典型

临床上应该不少见

中年男性，烟酒相伴多年

乙肝病史多年

DM病程不长但并发症来势凶猛

例如本案——

双下肢溃疡反复发作

创面大，愈合困难

临床上如何积极处理，避免截肢的悲剧？

且看专家精辟剖析

……

病例摘要：

 ● 49岁男性，因血糖升高6年伴右胫前皮肤溃疡2月入院

 ● 乙型肝炎病史30年

 ● 吸烟史20年，每天20支，饮酒史30年

入院查：

诊断：

 ● 2型糖尿病

 ● 糖尿病足，周围神经病变

 ● 肾病V期

 ● 低蛋白血症，高尿酸血症

治疗：

核心讨论问题：

1. 该患者双下肢反复发作皮肤溃疡，如何预防？
   
   
2. 足部感染的抗生素使用原则及疗程？
   
   
3. 该患者胫前创面较大，皮肤愈合困难，如何解决？

专家点评：

Q1：该患者双下肢反复发作皮肤溃疡，如何预防？

患者糖尿病病史不长，但存在严重的并发症，目前足溃疡愈合不好，需寻找原因。

关于双下肢皮肤溃疡的预防，可从以下几方面着手：

 ● 首先，完善下肢血管超声或CT、核磁共振的血管造影检查，了解下肢血管的狭窄情况，并用前列地尔等药物改善下肢供血。

 ● 其次，局部清创要彻底，不应有脓苔。

 ● 第三，患者需绝对制动减压，不能走路。

 ● 另外，该患者适合做血小板凝胶，在局部感染控制好、肉芽长出后还可以植皮。

Q2：足部感染的抗生素使用原则及疗程？

可参考2012年美国感染性疾病学会《糖尿病足溃疡合并感染的临床诊治指南》。该指南提到：

 ● 糖尿病足溃疡1期，无感染，则不需要抗生素治疗；

 ● 如果是2期，有感染，有脓苔和分泌物，需要抗生素治疗，并根据病程选择不同的抗生素治疗。

 ● 若患者并发感染病程短，首诊时应选择抗球菌、金葡菌的广谱抗生素。

 ● 若患者在外院进行了治疗，病程超过一个月以上，则感染多为混合型，应考虑抗球菌+抗杆菌的抗生素治疗，并进行细菌培养。然后根据细菌的药敏情况选择抗生素。

 ● 细菌培养注意事项：在细菌培养前先清创，在基底部用刮勺刮出的组织做培养，这样做出的细菌培养结果特异性强，否则多为污染的细菌。

Q3：该患者胫前创面较大，皮肤愈合困难，如何解决？

从两方面着手：

1.创面处理

 ● 在清创、改善供血、制动的情况下，做血小板凝胶，促进创面愈合。

 ● 如果患者同意，可以做皮肤移植，会好的更快。

2.基本治疗

 ● 在胰岛素控制血糖的情况下，纠正低蛋白血症，加强营养也有利于创面愈合。