刘章锁教授：糖尿病肾脏疾病防控体系建设的临床实践探索

编者按

糖尿病肾病流行病学形势严峻，我国成人糖尿病（DM）发病率高，患病人数居世界首位。糖尿病肾病已成为我国慢性肾脏病（CKD）首要病因，但其存在隐匿性强，目前存在筛查率低，知晓率、治疗率与达标率低，缺乏统一的诊疗规范等防治痛点。“健康中国2030”强调加强慢性病综合管理，建议优化健康服务，创新医疗卫生服务供给模式，加强监测评估，做好考核工作。糖尿病肾病防控体系建设迫在眉睫。本文中，郑州大学第一附属医院肾内科刘章锁教授对糖尿病肾脏疾病防控体系建设的临床实践探索情况进行了详细阐述。

一个体系

糖尿病肾病防控体系应是一个立体化、多维度、操作强、可推广的防控体系。考虑到糖尿病肾病防控的不同方案、不同阶段、不同分级、不同层面，我们提出了“一个体系、两个方案、三个阶段、四个分级、五个层面”的从预防发生到延缓进展再至提升终末期救治规范管理于一体的防控新体系。

两个方案

1.药物治疗

钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：指南^[1]推荐SGLT-2i是T2DM合并CKD患者一线用药。DM+CKD，不论血糖是否达标都应联合SGLT-2i。

血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）：在排除禁忌证前提下，降压药物首选ACEI/ARB，双倍剂量可能更多获益。不推荐ACEI/ARB用于一级预防和联合应用。2021 KDIGO指南推荐对于糖尿病合并高血压和白蛋白尿的患者，起始给予ACEi或ARB，并调整至可耐受的最高剂量。

选择性内皮素受体拮抗剂（阿曲生坦）：在阿曲生坦全球多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验SONAR研究中，共纳入2648例应答受试者，分为阿曲生坦组（1325例）和安慰剂组（1323例），中位随访2.2年。复合终点为血清肌酐倍增、终末期肾病或肾脏死亡。结果显示，阿曲生坦组UACR显著降低（P<0.001）；且主要终点事件发生率显著低于安慰剂组（6.0% vs. 7.9%，HR 0.65，P=0.0047）^[2]。

非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂：非奈利酮显著改善2型糖尿病（T2DM）合并CKD肾脏和心血管结局。

2.非药物治疗

生活方式：包括饮食和运动干预。指南^[1]推荐非透析DM+CKD患者蛋白摄入为0.8 g/（kg·d），钠摄入量<2 g/d（或每天<90 mmol，或氯化钠<5 g）；每周至少进行累计150分钟的中等强度体育活动，或进行与他们的心血管和身体耐受性相适应水平的体育活动。

科学管理：包括自我管理和综合管理。指南1推荐对CKD合并糖尿病患者实施结构化的自我管理教育计划。政策制定者和机构决策者应实施基于团队的综合管理，重点在于风险评估和患者赋权。自我管理的关键要素包括改善糖尿病相关的知识、信念和技能；改善自我管理和自我动机；保持健康的生活方式；减少或改善糖尿病相关的并发症；更多参与药物、血糖监测和并发症筛选措施；改善情绪和精神健康、治疗满意度和生活质量；减少血管危险因素。

三个阶段

1.早期预防

面向大众加强科普，面向特殊人群多学科合作，面向高风险人群早筛早检，早期识别DKD高风险人群是改善肾脏结局的关键（见图1）。要注重对高风险人群尿检及肾功能筛查，注重对糖尿病眼底视网膜病变（DR）筛查，重视白蛋白尿在DKD诊断中的价值^[3-4]，重视肾活检病理检查的“金标准”地位^[5]，关注人工智能在DKD综合管理中的作用，建成糖尿病肾病综合管理平台，关注人工智能在DKD风险预测中的作用。

图1. 高危人群的筛查

2.延缓进展

控制高血压和蛋白尿是延缓肾功能进展的关键措施。血压控制目标要个体化^[6]，推荐DKD患者血压控制靶目标：65岁及以上<140/90 mmHg，65岁以下<130/80 mmHg，24小时尿白蛋白 ≥30 mg时血压控制在≤130/80 mmHg。药物选择遵循以下原则：血压控制达标是关键，ACEI/ARB是基石药物，注重肾保护、强调心血管获益，合理的联合、适当个体化用药，更少的副作用、更高的依从性。

T2DKD微量白蛋白尿的治疗^[6]首选ACEI/ARB类药物。对于不伴高血压、无白蛋白尿且 eGFR正常的T2DM，不推荐ACEI/ARB预防T2DKD。SGLT2i在微量白蛋白尿T2DKD中具有减少尿蛋白作用。T2DKD大量白蛋白尿的治疗首选是ACEI/ARB类药物，但不推荐联合使用ACEI和ARB7。非奈利酮可与ACEI/ARB联合应用降低T2DKD尿蛋白水平。

3.改善预后

适时转诊：2020 ADA指南推荐当肾脏疾病病因不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生^[4]。CKD 1~3期患者应有机会接受肾病专科治疗，及时行血管评估检查。肾内科医生是透析通路管理的核心，需要构建透析通路管理体系（见图2）。

图2. 透析通路管理体系

适时替代：为患者制定合适的“life plan”^[8]，由症状导向透析时机的选择。Life plan的制定需要关注患者特征：预期寿命、生活质量、内瘘、BSA、原发病、合并症、并发症，肾脏替代治疗方式可以选择血液透析、腹膜透析、肾移植，需要考虑血管条件：内径、变异、损伤、钙化等，拟建或现有血管通路的风险/收益：不成熟风险、成熟时间、感染风险、使用难度等。

积极控制并发症：包括心血管疾病、血压波动、贫血、CKD-MBD、感染、酸中毒、视网膜病变

综合管理、全面治疗：全面治疗包括非药物治疗联合药物治疗^[1]。靶目标、药物选择和剂量需要坚持个性化原则。建设以患者为中心的DKD全程管理中心，形成从早期筛查发现疾病，到精准诊治延缓进展，再到长期随访改善预后的闭环管理体系，形成肾、心、内分泌专科医师、护理人员、药剂师、营养师、社会工作者等多学科多角色参与的DKD全程管理运行模式，实时制定个性化，管理治疗方案及目标，定期开展健康知识科普讲座及义诊活动，安排患者进行随访。

四个分级：省、市、县、乡（社区）管理体系

构建高效管理体系：借鉴CKDMC模式，建立DKD新四级联动体系：建立省级CKDMC ——郑大一附院CKDMC，开展河南省慢性肾脏病巡诊筛查车项目，覆盖全县域巡诊筛查和科普宣传，力争做到早筛早诊早治，造福广大患者。同时，以CKDMC为核心，建立河南省DKD网络体系，建立县级血液透析和腹膜透析示范基地，并与乡镇医疗卫生机构合作开展基层患者筛查。

五个层面：政府、社团、医疗、企业和大众协同

政府出台政策，加强慢性病综合管理和系统防控，学会进言献策，重视CKD和DKD管理，医疗机构建立DKD全程管理体系，药企研发助力，加快靶向药物研发，助力精准治疗，大众重视科普，引导全民注重肾脏体检，促进CKD和DKD早发现、早干预。

小结

糖尿病流行病学形势严峻，糖尿病肾病面临巨大挑战。糖尿病肾病防控体系建设的临床实践探索需要利用好“两个方案”，实现 DKD 规范化治疗；把握住“三个阶段”，实现 DKD 精准化干预；建设成“四个分级”，实现 DKD 立体化管理；关注到“五个层面”，实现 DKD 多维度发力，形成“一个“全方位、立体化”的DKD防控新体系，科学管理、多措并举。

专家简介

刘章锁 

教授、主任医师

中原学者、国家教学名师、享受国务院特殊津贴专家

郑州大学第一附属医院教授、主任医师、博士生导师

河南省肾脏病研究中心主任、郑州大学肾脏病研究所所长

中华医学会医学信息学分会第九届委员会主任委员

中国研究型医院学会管理顾问、肾脏病学专委会主任委员

中国医院协会血液净化中心分会副主任委员

河南省医学会副会长、河南省研究型医院学会会长

河南省慢性肾病精准诊疗重点实验室、肾病临床医学研究中心主任

获国家科技进步二等奖1项、河南省科技进步一等奖1项、二等奖5项

参考文献

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1.Lancet. 2019 May 11;393(10184):1937-1947.

2.2020年KDIGO《 慢性肾脏病患者糖尿病管理的临床实践指南》.

3.KDIGO 2012 ＆ ADA 2020 ＆ DKD 中国2020. 

4.Diabetes Care, 2020, 43(Suppl 1):S135-S151.

5.中华肾脏病杂志 ,2020,37(3):255-304.

6.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南. 中华肾脏病杂志, 2021, 3 3 3(3) : 255 -304.

7.Lancet. 2015 May 23;385(9982):2047-56.

8.KDOQI Vascular Access 2019,PATIENT FIRST.

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（来源：《肾医线》编辑部）