*仅供医学专业人士阅读参考
我们有什么治疗新手段？IPE或是未来优化治疗方向。
中国人群中血脂异常的发生率超过40%。而预计人群血清胆固醇的升高将导致2010-2030年期间我国心血管事件增加约920万[1]。
如此重的心血管疾病负担，怎么办？让我们共同梳理《中国心血管疾病一级预防指南》[2]（以下简称“指南”）中的血脂管理内容，探讨优化血脂管理、降低心血管疾病风险的对策。
血脂异常，控制率、治疗率怎么样？
指南关注了目前较低的血脂异常控制比例。以与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）关系最密切低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）为例，仅39%的人LDL‐C处于理想水平（≤2.6 mmol/L）[3]。
目前我国18岁及以上人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率仅为31%、19.5%和8.9%[4]。
即使在心血管疾病高危人群中一级预防的现况，此数据也不容乐观。
2014至2016年开展的全国七大区域39个社区的横断面调查显示，在10年心血管疾病风险≥10%的45岁及以上人群中，女性和男性的调脂治疗率仅为10.2%和6.3%[5]。
血脂目标值，这些都要关注
基于较低的知晓和控制比例，指南强调了需要规范血脂异常等危险因素的检出、诊断和治疗，提升其知晓率、治疗率和控制率。
而除了LDL-C外，还需要关注总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）、甘油三酯（TG）、非HDL‐C、载脂蛋白B100（ApoB 100）、脂蛋白（a）[Lp（a）]等ASCVD风险评估指标、风险增强因素或干预靶点，特别是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL‐C极低的极高危患者，可以替代LDL‐C。
表1 心血管病风险增强因素
近年来有研究提示，除LDL-C之外，TG和富含TG的其他脂蛋白也与心脑血管风险有关。例如有研究提示，与非空腹TG为0.8 mmol/L（70 mg/dL）的人群相比，非空腹TG为6.6 mmol/L（580 mg/dL）的人群，发生心肌梗死的风险升高5.1倍，缺血性心脏病风险升高3.2倍，缺血性卒中风险升高3.2倍，全因死亡风险升高2.2倍[6]。
可能基于此考虑，指南也关注了其他血脂指标对患者ASCVD风险的影响，提示我们在临床实践中，虽然要“重”LDL-C，但不能“唯”LDL-C。
表2 血脂目标推荐
血脂管理，有什么新手段？
针对血脂异常的干预，指南给出了以下几方面推荐：
生活方式管理。ASCVD一级预防首先推荐健康生活方式，包括饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。
降胆固醇药物。当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，基石类药物应数他汀类。当单用他汀类药物无法达标、或患者无法耐受他汀类药物治疗时，可考虑单用或联用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。
TG管理药物。指南推荐的TG管理药物包括二十碳五烯酸乙酯（IPE）和非诺贝特。指出ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后，如TG>2.3 mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2 g，每日2次）进一步降低ASCVD风险（推荐类别Ⅱa），或可以考虑给予非诺贝特进一步降低ASCVD风险（Ⅱb）。
其中，IPE是此次指南推荐的新药物，其与非诺贝特的推荐类别差异可能与循证研究结果有关。
表3 指南推荐IPE用于TG管理与ASCVD一级预防
指南指出目前贝特类药物可减少心血管事件的证据远不如他汀类药物充分。
而对于脂肪酸类药物，虽然包括ORIGIN、ASCEND、VITAL研究在内的多项大规模随机对照研究均显示，低剂量n‐3脂肪酸（1 g/d）不能降低ASCVD高危患者的心血管疾病风险。
但REDUCE‐IT研究[7]异军突起，显示对于他汀类药物治疗后TG水平仍高（1.7~5.6 mmol/L）的患者，大剂量IPE（4 g/d）可进一步降低心血管事件残余风险，有效降低由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建和不稳定心绞痛在内的复合终点事件风险达25%。此项研究中纳入了近30%的一级预防人群，其结果值得借鉴。
更值得指出的是，同样采取大剂量n‐3脂肪酸治疗、针对他汀类药物治疗后TG水平仍高的STRENGTH研究[8]却因差异无统计学意义而终止。
STRENGTH应用的是大剂量二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）4 g/d，REDUCE‐IT 研究应用的则是高纯度EPA，这提示我们n‐3脂肪酸对于ASCVD的预防作用不仅与剂量有关，还可能与种类有关，应审慎选择。
小 结
此次指南的更新提出了多干预靶点的理念，既往我们缺乏有效控制TG且降低心血管事件风险的药物，IPE的问世及REDUCE‐IT研究的发布证实，在他汀类药物治疗基础上IPE可以进一步降低心血管不良事件发生风险。IPE制剂的未来如何，让我们拭目以待。
参考文献：
1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版).中华全科医师杂志,2017,16(1):15-35.
2.中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038.
3.Zhang M, Deng Q, Wang L, et al. Prevalence of dyslipidemia and achievement of lowdensity lipoprotein cholesterol targets in Chinese adults: a nationally representative survey of 163, 641 adults. Int J Cardiol, 2018, 260:196203.
4.Pan L, Yang Z, Wu Y, et al. The prevalence, awareness, treatment and control of dyslipidemia among adults in China. Atherosclerosis, 2016, 248: 29.
5.Xia S, Du X, Guo L, et al. Sex differences in primary and secondary prevention of cardiovascular disease in China. Circulation, 2020, 141(7): 530539.
6.Nordestgaard BG. Triglyceride-Rich Lipoproteins and Atherosclerotic Cardiovascular Disease: New Insights From Epidemiology, Genetics, and Biology. Circ Res, 2016, 118(4): 547-563.
7.Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med, 2019, 380(1):11-22.
8.Nicholls SJ, Lincoff AM, Bash D, et al. Assessment of omega3 carboxylic acids in statintreated patients with high levels of triglycerides and low levels of highdensity lipoprotein cholesterol: rationale and design of the STRENGTH trial. Clin Cardiol, 2018, 41(10): 12811288.
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