妊娠合并慢性肾小球肾炎
作者：董旭东 彭娟
作者单位：云南省第一人民医院产科
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本文刊于中华产科急救电子杂志,2012, 1(2):96-98.
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慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为基本临床表现的疾病。该病起病方式不同，病情迁延，可有不同程度的肾功能减退，甚至发展为慢性肾衰竭。妊娠合并慢性肾小球肾炎发病率约占住院分娩的0.03%~0.12%[1]。妊娠时肾脏的负担加重，以往确诊患有慢性肾小球肾炎者，通常建议避免妊娠。近年来随着内科治疗手段不断发展，高危妊娠监护手段的增多及质量的提高，妊娠合并慢性肾炎的病例逐年增多，且妊娠成功率亦明显增加。
一、病因和发病机制
绝大多数慢性肾炎的病因不清，由多种病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来，仅少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎发展而来。其发病机制主要与原发病的免疫炎症损伤有关。妊娠期长时间的生理代偿性肾小球高灌注和高滤过，可造成肾小球器质性损害，使原有肾小球病变加重；妊娠后，严重的肾小球病变不能维持肾小球内血流动力学平衡，较容易发生肾小球硬化和玻璃样变；另外，妊娠期生理性血液的高凝状态也会加重原有肾小球病变，如果发生肾内凝血，则更易使病情恶化[2]。
二、诊断
既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿、血尿或管型尿，浮肿、贫血、血压升高和肾功能不全者，均应考虑本病。
（一）病史
1．妊娠20周前出现水肿、蛋白尿和（或）高血压者往往存在隐匿性肾炎。若蛋白尿先于高血压出现或其严重程度与高血压不符，应疑为慢性肾炎。
2．儿童期有反复链球菌感染史或面部浮肿史。
3．妊娠前尿常规即有尿蛋白或轻度高血压史者。
（二）实验室检查
1．尿常规：尿蛋白阳性，镜检有红细胞及颗粒管型，尿比重下降。患者常在孕前或妊娠20周前出现持续蛋白尿而发现本病，以肾病型的尿蛋白最多。慢性肾炎晚期，肾小球多数毁坏，蛋白漏出反而逐渐减少，因此尿蛋白量的高低不能反映该病的严重程度，也不能以尿蛋白的多少作为引产的标准。
健康肾脏应能浓缩尿液，使尿比重达1.020以上，而慢性肾炎晚期时因浓缩及稀释能力减退，常使尿比重固定于1.010左右。且因病变程度不同，尿中可出现多少不等的红、白细胞管型。
2．血常规：慢性肾炎因蛋白质大量丧失和肾脏实质的损毁，使肾脏红细胞生成素减少，所以常伴有贫血，属于正常红细胞型贫血。慢性肾功能不全伴有贫血者很难治疗，宜少量多次输血。
3．肾脏功能测定：在疾病早期，肾功能受影响较少，至晚期各种检查如酚红试验、内生肌酐清除率试验和浓缩稀释试验等，均提示肾功能有不同程度的减退。
血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)及肌酐浓度达正常非孕水平时，肾小球滤过率将下降约50%，孕期BUN正常值为2.8~3.5 mmol/L，肌酐为52.8~70.4 μmol/L。
4．眼底检查：眼底可见出血、渗出及典型的符合肾炎诊断的视网膜炎。轻度慢性肾炎眼底检查可以正常。
5．血清补体测定：慢性肾炎患者可出现低补体血症，该项检查有助于鉴别妊娠期高血压疾病。
6．血清尿酸测定：慢性肾炎患者一般正常，而妊娠期高血压疾病患者血尿酸水平往往升高。
7．肾活体组织检查：国内已有些医院在妊娠期做肾活体组织检查，此项检查对明确诊断、了解病变程度有很大帮助。但对妊娠期做此项检查，各学者之意见不一，主要考虑肾活体组织检查若出血不止，反而弊多利少，一般应在妊娠前进行。Packham等[3]对104例妊娠妇女进行了111次经皮穿刺肾活检，并发症发生率为4.5%。
8．产后随访：产后42 d~3个月，尿液检查仍异常者多为慢性肾炎，妊娠高血压疾病一般于产后迅速恢复正常，极少超过3个月。
三、鉴别诊断
临床上仅15%~20%妊娠合并慢性肾炎患者能提供孕前有急性或慢性肾炎的病史，如果缺乏可靠的肾炎病史，或产前检查时已达妊娠后期，则必须与妊娠期高血压疾病、慢性肾炎合并妊娠期高血压疾病、肾盂肾炎、原发性高血压和体位性蛋白尿作鉴别。
1. 妊娠期高血压疾病：本病发生于妊娠20周以后，妊娠前无水肿、蛋白尿的病史。发病后多先有水肿，高血压和蛋白尿发生较晚，不伴有明显的尿常规检查异常，产后6周～3个月多恢复正常。
2. 原发性高血压：本病40岁以后发病率高，病情发展缓慢。在高血压早期，尿中一般不出现蛋白、管型及血液化学变化。无肾功能减退，眼底检查常以动脉硬化为主。
3. 肾盂肾炎：肾盂肾炎患者的尿蛋白量一般在1～2 g/24 h，若>3 g/24 h，则多属肾小球病变。尿常规检查肾盂肾炎以白细胞为主，有时有白细胞管型，而肾小球肾炎红细胞较多，有时有红细胞管型。肾盂肾炎时尿液细菌培养阳性，伴有低热、尿频等症状，有助于鉴别。
4. 体位性(直立性)蛋白尿：可在3%～5%年轻患者中出现，保持直立或脊柱前凸位置时，发生机会较多，可能与肾静脉淤血有关。本病尿蛋白一般不超过1 g/d，无尿常规检查异常，无高血压。平卧可使蛋白尿减轻或消失，早晨起床前重复收集尿标本检验，用于鉴别体位性蛋白尿。
四、治疗
产科治疗原则：血压正常，肾功能正常或轻度肾功不全者，一般可以耐受妊娠。慢性肾炎病程长，已有明显高血压及中、重度肾功能不全患者不宜妊娠。
患者妊娠前如果已有高血压和蛋白尿，血压在150/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以上，或有氮质血症者均不宜妊娠。一旦妊娠应及早进行人工流产，因为妊娠必将加重肾脏负担，还容易并发妊娠期高血压疾病，对母胎不利。决定胎儿在宫内存活时间的影响因素，高血压较氮质血症更为重要，即使妊娠，最后因先兆子痫发生早，仍会引起胎儿不良结局[4]。
对已经妊娠的患者，必须认真检查，详细了解病情严重程度后做出适当决定。如病情较轻者，仅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血压，但血压不高，可在医护人员监护下增加产检次数，按高危妊娠处理，继续妊娠。妊娠32周前至少每2周检查1次，32周以后每周检查1次。妊娠期要保证充足睡眠和休息，避免劳累、感染等；合适的营养，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，补充足量维生素，提高机体的抗病能力。积极防治妊娠期高血压疾病，高血压患者要减少钠的摄入。
严密监测血压、血尿常规及肾功能。妊娠32周每2周查尿蛋白及肾功能1次，32周以后每周检查1次。必要时住院治疗。在观察治疗过程中，如血压在150/100 mmHg以下，肌酐<132.6 μmol/l可继续妊娠。肾功能进一步减退，bun≥10.7="" mmol/l、肌酐≥265.2="" μmol/l积极治疗仍不能控制时，应考虑终止妊娠。或血压上升到150/100="">
终止妊娠的周数因人而异，除母体因素外，密切监测胎儿宫内安危，生长发育情况、胎儿成熟度及胎盘功能。孕妇病情稳定，胎儿生长情况良好，可于妊娠38周终止妊娠。如胎儿储备功能下降，宫内环境恶化，胎儿已具体外生存能力，应适时终止妊娠。孕36周前需终止妊娠者，需促胎儿肺成熟治疗。有胎儿宫内生长受限、羊水过少、胎盘功能减退者以剖宫产术为宜。
五、预后
慢性肾小球肾炎与其他慢性肾病一样，对妊娠的承受力取决于血压控制的情况及肾功能不全的程度。妊娠前病情的严重程度与妊娠的预后密切相关。
研究表明血压正常仅有轻度肾功能不全的妇女，妊娠期虽有尿蛋白排泄量的增多，但对肾功能无明显影响；中、重度肾功能不全者容易并发妊娠期高血压疾病，进一步加重肾脏损伤，重症者有25%肾功能急剧恶化，以致在产后数月至1～2年内发展成终末期肾功能衰竭[5]。
慢性肾病病情不可避免地会随病程延长而进展，大量研究资料证明妊娠并不是慢性肾炎患者走向终末期肾功能衰竭的促进因素[6]，慢性肾炎的类型和期别、以及高血压的发生才是导致不良结局的重要因素[7]。
患有肾小球肾炎的妇女妊娠时肾脏的负担加重，影响肾脏功能，严重者常常危及孕妇和胎儿生命，病情轻者又常容易与妊娠期高血压疾病相混淆而缺少应有的重视，致使贻误病情。对于妊娠合并慢性肾小球肾炎，目前尚缺乏有效的治疗手段，早期发现、正确评估妊娠与肾脏疾病严重程度的利弊关系，防止血压升高，对母体的预后有着重要的意义。
参考文献 略
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