刘兴会教授：胎儿血流动力学监测之大脑中动脉

作者：陈锰   刘兴会

单位：四川大学华西第二医院产科

简介

胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）血流频谱测定指标包括：阻力指数（resistance index，RI）、舒张末期流度（end diastolic velocity，EDV）、收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PSV与EDV比值（S/D）及平均大脑中动脉血流速率（mean velocity，Vm）等，其中最有临床意义的是MCA-PSV的1.5倍MOM值，它是监测高危妊娠（比如免疫性溶血、胎-母输血等）胎儿贫血最佳的无创性指标；另外，MCA血流频谱监测用于监测生长受限的胎儿的价值还有待进一步研究。这里着重讲述MCA-PSV的1.5倍MOM值用于监测胎儿中重度贫血的临床价值。

胎儿MCA供应大脑约80%的血液，在缺氧的状态下，胎儿自身的“脑保护效应”使得全身血液重新分配，优先供给大脑，MCA会发生以下一系列改变：阻力和搏动指数降低→短暂恢复正常→PSV增高。

MCA超声多普勒测量方法

国际上普遍采用Mari法测量大脑中动脉各项指标。

1.定位MCA起始位置：操作时选定标准胎儿双顶径测量平面，在蝶骨小翼水平以超声探头扫查颅底部，在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大骨后观察大脑中动脉，并从前侧向眼眶侧缘走行。

2.调整多普勒与血流方向一致，二者夹角为0°，并靠近近场一侧后在该切面上测量，获取至少5个完整、清晰、形态一致的脉冲多普勒血流图像。

3.在胎儿没有呼吸样运动或胎动时由同一人完成测量。

4.探头不能压迫胎儿头部，以免造成测量不准确。

MCA-PSV测量值

不同孕周MCA-PSV测值的中位数和各倍数MOM值见下图。

 

 

MCA-PSV预测胎儿贫血

有研究发现，在较严重贫血的胎儿中，胎儿血红蛋白水平与其MCA-PSV存在线性相关，其机制可能是：①胎儿贫血时，胎儿心输出量增加，大脑血流速度增快；②胎儿贫血导致红细胞压积降低，血液黏稠度下降，全身血流速度增快。

临床上，通常在妊娠20周以后才有指征的开始测量MCA-PSV，因为在妊娠前半期较少发生严重胎儿贫血，而且在20周以前常常无法进行胎儿脐血穿刺和宫内输血。

多普勒测量胎儿MCA-PSV的主要临床应用价值是使用其1.5MOM预测胎儿贫血，尤其是母胎血型不合导致的胎儿溶血、胎儿地中海贫血等。如果胎儿MCA-PSV＞1.5MOM值，可考虑行有创性的脐血穿刺检查和宫内输血治疗。

MCA-PSV＞1.5MOM值时的处理（仅供参考）

当MCA-PSV超过相应孕周的1.5MOM值时，应该考虑脐血穿刺检测胎儿血红蛋白水平以确定贫血程度，并必要时进行宫内输血。在胎儿由中度贫血发展为重度贫血（血红蛋白水平低于相应孕周平均值7g/dL以下）或胎儿水肿（血红蛋白水平＜5g/dL）之前，宫内输血可以改善围产儿结局。

宫内输血的指征为胎儿血红蛋白水平低于相应孕周平均值的2个标准差以下（见下图），或者胎儿红细胞压积＜30%。如果MCA-PSV＞1.5MOM值，但胎儿血红蛋白水平尚未达到宫内输血阈值，可考虑1-2周后再次检测胎儿血红蛋白水平，并酌情处理。在宫内输血之前，必须检测胎儿血红蛋白水平，不能仅根据MCA-PSV的测定值来指导输血，因为MCA-PSV并不能确诊胎儿严重贫血，其存在一定的假阳性。

 

不同孕周胎儿血红蛋白的平均值和低于2个标准差值

宫内输血通常在妊娠18-35周之间进行，因为孕周过小技术难度大，难以进行宫内输血；而一旦孕周超过35周，通常认为宫内输血的风险高于分娩后再进行新生儿输血的风险。因此，对于孕周已超过35周的胎儿，若多普勒检查提示MCA-PSV＞1.5MOM值，不推荐行脐血穿刺以确定胎儿贫血程度，可考虑直接终止妊娠后进一步处理。宫内输血量的计算如下图。

 

主要参考文献：

1. Pruetz JD, et al. Semin Fetal Neonatal Med 2015; 20(4): 217-24.

2. 陈恒禧, 余海燕. 实用妇产科杂志. 2015.

3. Caroline Signore, et al. UpToDate 2016.

4. Kenneth J Moise Jr, et al. UpToDate 2016.

5. Mari et al. N Engl J Med 2000; 342:9.

刘兴会

四川大学华西第二医院产科主任

博士生导师、主任医师

中华医学会围产医学分会候任主任委员

 

中华医学会妇产科分会产科学组副组长、四川省学术和技术带头人及有突出贡献的优秀专家、四川省医学会围产医学专委会前任及候任主任委员、中华预防医学会出生缺陷预防与控制专委会妊娠期疾病与出生缺陷防控专业学组组长、中华医学会妊娠期高血压疾病学组委员、中华医学会新生儿复苏学组委员等；兼任《实用妇产科杂志》、《中华妇幼临床医学杂志（电子版）》、《妇产与遗传（电子版）》副主编；《中国实用妇科与产科杂志》常务编委、《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》等杂志编委。

产科工作30年，具有丰富的临床经验和临床科研能力，尤其对产科疑难、危重疾病的诊断、治疗、手术技术等具有丰富的经验和临床科研能力；对产科危重症及胎儿宫内发育、孕期营养和体重管理等有深入的研究。执笔撰写了中国《产后出血预防与处理指南（草案）》（2009年）及《产后出血预防与处理指南（2014）》，并参与撰写21项产科指南及卫生部行业规范。

主持国家十五攻关子课题、国家自然科学基金等国家级、省部级30余项科研课题，在国内外学术期刊发表论文240篇，其中SCI、Medline 72篇，获全国妇幼健康科学技术奖1项、四川省科技进步奖2项、中华预防医学会科学技术二等奖1项及成都市科技进步奖2项。主编《难产》、《实用产科手术学》等10部；参编专著23部。培养硕士、博士研究生30余名。