行行重行行，道路阻且长，胎心监护的处理路上，小伙伴们都有踩坑的时候，如何识别坑和碰到坑的时候知道怎么做，避免踩坑，意义重大！
产程过程中，排除高危因素后的 I 类胎监不需要多讲了，没有酸碱失衡，继续监测就对了。注意：早期减速是良性变化，与胎儿氧合中断、酸中毒和缺氧缺血性神经损伤无关。
III 类胎监出现后立即采取措施纠正，不能纠正的紧急终止妊娠，无需迟疑。
最让人纠结头痛的是 II 类胎监的处理。
我们看看 II 类胎监的定义：除了第 I 类和第 III 类胎心监护图以外的其他情况均归为 II 类，这就决定了 II 类胎监的类型复杂多变，怎么办呢？
如何才能掌握 II 类胎监处理的度，既不过度剖宫产，也不过度试产，导致新生儿不良结局后悔莫及。
读完本篇文章，希望小伙伴们能有一点点启发。
如何发现 II 类胎监？
判读胎心监护，前面我们有一篇文章讲过，《看到减速就说胎儿窘迫？3 分钟带你掌握胎监判读》，口诀「疯公鸡变甲减」
疯：风险，孕妇诊断 G1P0 孕 38 周，现血压 135/85 mmHg，尿蛋白 ，人工破膜后 2 小时，持续胎心监护中。
公：宫缩，现宫缩弱，10 分钟 2 次，持续 15 秒。
鸡：基线，胎心基线 150 bpm。
变：变异，变异中等。
甲：加速，加速有，持续大于 15 秒，上升幅度大于 15bpm。
减：减速，未见明显减速。
小伙伴们碰到有疑问的按这个规则进行判读，判读为 II 类胎监时，首先结合病史同时进行检查有无影响胎儿氧合的高危因素，出现妊娠合并症或并发症，如产前发热、脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞、FGR、前置血管破裂、体温性低血压、宫内感染、GDM、子痫前期等等。
对病因进行相应的处理，同时辅助判断，启动宫内复苏，决定分娩时间。
发现 II 类胎监后，接着要注意什么？
01
有没有加速？
FHR 加速超过基线 15 bpm，且持续时间 ≥ 15 秒，高度提示胎儿酸碱状态正常，没有必要迅速分娩。
加速包括自发性加速和诱发性加速，如何知道能不能诱发加速呢？
方法有以下几种：
· 进入产程者可进行阴道检查时行胎儿头皮刺激：如果胎儿头皮刺激能诱发加速，则胎儿出现酸中毒的可能性＜10%，无加速的胎儿约 50% PH＜7.2。
· 未临产者在孕妇子宫上部的腹壁进行震动声音刺激。
注意：刺激均应在胎心处于基线水平时刺激，在减速的时候刺激对胎儿的酸碱状态无提示作用，不能终止减速，可能增加副交感神经的张力，加重缺氧。
02
有没有中度变异？
如果胎心率基线呈现为中度变异，通常也表明胎儿没有酸中毒。
遇到 II 类胎监，怎么进行宫内复苏？
II 类胎监中，出现晚期减速、变异减速、延长减速均提示环境-母体-子宫-胎盘-脐带-胎儿的供氧途径中有一或多个环节出现问题，需仔细排查原因，同时进行宫内复苏，复苏后需要重新评估是否需要分娩。需要快速分娩的需尽早准备。
II 类胎监的常规宫内复苏方法如下图：
特定 II 类胎监中的胎心率异常
1. 有变异及加速的晚期减速：导致晚期减速的常见胎儿缺氧情况有宫缩过频、母体低血压、母体缺氧、母体酸血症、母体血管病变、与胎盘功能不全相关的胎盘问题。
注意：频发晚减时需同时评估有无中度变异或加速，有变异或加速的晚期减速，可在合理的时间内采取宫内复苏并继续观察后密切评估。
2. 胎儿心动过速：定义为基线 ＞ 160 bpm，持续至少 10 min，与以下原因有关：母胎感染、药物影响、母体甲亢、胎盘早剥、胎儿缺氧、母体儿茶酚胺水平升高、胎儿心律失常。确定病因后对症相应处理。
3. 有变异及加速的变异减速：小于 50% 的变异减速，多伴中度变异和（或）加速，通常不导致不良结局。频发变异减速，或变异减速持续时间 ＞ 60 s，或变异减速最低点 ≤ 60 bpm 或比基线低 60 bpm 的变异减速易导致预后不良，宫内复苏同时注意观察基线变异性，如变异性缺失则转为 III 类胎监需立即处理。
4. 变异微小或缺失不伴减速：可能原因有胎儿睡眠周期、使用中枢神经抑制剂、心脏先天性或获得性畸形、孕龄太小及胎儿低氧血症。
5. 胎儿心动过缓或延长减速不伴变异缺失：常见病因包括产程中胎头快速下降、脐带脱垂、胎盘早剥、母体低血压、子宫破裂及宫缩过频等，需查找病因对症处理，复苏后无法缓解的心动过缓需进行分娩。
注意：除缺氧外，有其他因素也可导致 II 类或 III 类胎监，如下图所示，容易导致误判，需要排除。
II 类胎监的处理流程图
II 类胎监处理有时限，需要密切关注胎监的变化。
如果向 I 类胎监转化，可以继续监护，每 15～30 min 需再次评估。
若持续无好转，甚至转为 III 类胎监，也需要紧急处理，若存在变异微小或缺失但无减速或无变异缺失但频发晚期或变异减速的评估时间间隔更短。
下面是 2018 年 Laurence E Shields 的处理流程图参考，基于胎心率变异性和是否存在复发性显著胎心减速对 II 类胎监进行标准化管理。
（其中显著的胎心率减速定义：重度变异减速，任何晚期减速，或反复延长减速。显著的变异减速定义：变异减速持续时间＞ 60 s，或变异减速最低点 ≤ 60 bpm 或比基线低 60 bpm。仅适用于 II 类胎监）：
总结
1
学会判读 I、II、III 类胎监，寻找原因非常重要，如图形非 I 类，需仔细评估胎儿的氧合通路。
2
早期减速是良性变化与胎儿氧合中断、酸中毒和缺氧缺血性神经损伤无关；仅仅出现早期减速（需同时满足基线 110～160bpm、中等变异、有或无加速）属于 I 类胎监；同时合并其他减速需具体分析。
3
II 类胎监处理有时限，不能无时限不处理或处理后无重新评估，需及时启动宫内复苏。
4
注意排除其他可能导致 II 类胎监的非缺氧性因素。
5
合理的时间内 FHR 图形无改善，需准备可能的快速分娩方式（剖宫产/产钳助产等）。
6
反复出现的 II 类胎监需与患者及家属密切沟通，根据产程处于潜伏期或活跃期或第二产程采取相应的处理方式，评估能否迅速阴道分娩的可能性，分娩方式个体化。
作者：陈丽
策划：dongdong
投稿：zhaochen@dxy.cn
插图：作者自制
参考文献：
1. 第 9 版《妇产科学》，人民卫生出版社，主编 谢幸 孔北华 段涛
2. UpToDate《产时胎心率的评估》《产时胎心率监测的概述》《产时 I、II、III 类胎心监护图的处理》
3. Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, Freeman RK, Miller DA, Simpson KR, et al. Intrapartum management of category II fetal heart rate tracings: towards standardization of care. Am J Obstet Gynecol 2013, 209(2): 89-97.
4. Shields LE, Wiesner S, Klein C, Pelletreau B, Hedriana HL.A Standardized Approach for Category II Fetal Heart Rate with Significant Decelerations: Maternal and Neonatal Outcomes.
5. Laurence E Shields A Standardized Approach for Category II Fetal Heart Rate with Significant Decelerations: Maternal and Neonatal Outcomes. Am J Perinatol. 2018 Dec;35(14):1405-1410.
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