口述：刘希彦
文字整理：子开
在诊疗的时候，第一步是取脉象。要注意，让病人平静下来之后，再去取脉。病人可能刚从外面走过路，到你面前，这个时候他的呼吸可能比较急促，脉象是不准的。有的时候，病人可能刚刚去打了一个电话，心情比较激动，脉象也是不准的。另外，我们在取脉刚开始的一分钟，脉象也有可能轻微不准，一个人突然扣住我们的手腕，心理素质差一点的人就会产生情绪波动，这个脉象会略有偏差。这些问题对于初学者尤其要注意，因为取脉功夫还没那么高，稍有偏差就更容易误判。一般是取完脉象之后，才进入问诊阶段。
问诊的时候，先要跟病人说清楚你所问的是当下证。什么叫当下证？就是一些急性的证以当下为准，当下烧已经退了就是退了。慢性的证状，最多也是以近两三天为准。比如说他有肋痛腰痛，这两天已经不痛了，那就是不痛了。很多病人说自己哪里痛，再一问，是半个月以前痛过，这样就容易引起误诊。医圣张仲景说“随证治之”，指的是随当下证论治，当下变了，辨证也就变了。这种根据当下情况的变化来变动组方的案例，在《伤寒论》里论述极为丰富。病人讲的若是之前发生的症状，你却当作当下证状来理解和做判断，这样就会把病看错。这种错误临床很多见。
跟病人讲清楚了当下证，就可以开始问证了。
我的习惯是先问半表半里。半表半里这块是需要一些感知力，比如说有没有胸闷，是不是上半身热下半身冷，或者一会热一会冷，这样的情况多少需要病人想一想。而相对来讲，便不便秘，发不发烧，身上痛不痛这些表、里证是比较容易感知的。再者，病人一般对于前面的几个问题回答比较仔细，往后配合度就会变低，有些甚至有不耐烦，回答就会比较粗糙。所以，鉴于这种状况，我个人习惯是先问半表半里。
表证、里证、半表半里证这三个层面，以及水饮、气滞血瘀、食瘀这几个主要的瘀堵都要问到，不可偏废。有的人问证不全面，他会想，我为什么要问得那么仔细。我们在治病的过程中常常会发现，人体呈现出来的状况很驳杂，什么情况都可能有一点，你能什么都去管吗。什么都去管就不叫治病了，那叫乱枪打鸟，药物太多了疗效肯定不好。一般来讲，我们治病的原则是抓大局，取大象，找主要的方面。主要情况只有一个，那就从一个下手；主要情况有两个，最多三个，那也可以同时下手，但是不可能什么都去管。既然要抓大局，取大象，你说该不该问全面些？甚至于还要问到这个证状的严重程度。全面性和程度都是大家很容易忽略的地方。
比如你问病人汗不汗出，他说有；你问口不口苦，他说有。汗出指向太阳，口苦指向少阳。再问口苦严重吗，他说不明显，一点点；汗出严重吗，他说汗出很多。那你说哪个是主要问题？你该从哪里下手？你要是不问程度，就没有办法知道哪个是主要的，没办法抓大局。治疗起来一定不精准，效果也一定没那么好。
还有些证状病人是鉴定不清楚的，你就要仔细与病人沟通，并细致观察，才能把握准确的状况。比如你问病人心不心烦，病人很难鉴定自己是不是心烦。有很多容易心烦的病人常常会说，我不烦，我心态很好，你能信吗？她是基于自己的标准，她也不知道别人是什么样的。有些人平时心态很好，但是最近遇到一点小小的事情，他会觉知到有点心烦，其实他比起那些真正心烦的差很远。所以，这个问题有些病人很难说准确。这个时候，你就要辅助观察，看病人的表情和性格，眉宇紧锁，满脸焦躁的人是看得出来的；一个面容平静，心态平和的人也是看得出来的。因此，我们不能单凭他的语言去判断，还要结合你的观察。
有时候，甚至于头晕也会说错。现在运动少，睡得晚，吃的又油腻，有些头晕头昏是常有的。习惯了之后，也就不太能感觉到了，昏昏沉沉是常态，也就不知道自己昏昏沉沉了。所以，你问他头晕吗，他会说没有头晕。像这样的证状如果对于辨证很重要，就需要问的仔细一点，引导病人好好感知一下。因为你是专业的医生，天天治病；病人可不是专业的病人，他没有天天跑医院。再比如，你问他小便多吗，他怎么鉴定，他没有标准。你可以告诉他，一个上午两到三次小便是一个比较正常的现象，如果少于或多于这个次数可能就不正常。前提是你自己要知道这个标准。夏天出汗多，一上午一两次是正常的；秋冬天出汗少，一上午两三次也是正常的。所以，你把这个标准确定好了以后，病人就好回答你他是否正常。
大家不要怕繁琐，功夫是越细致越好的。打群架不需要这样的精细功夫。但是高手过招，失之毫厘谬以千里。学经方若想成为治愈率高，能治疑难病的高手，就不要忽略这样的精细功夫。学经验方不需要这么精细，因为都是分类，都是套路，拿方子去套病，套上了就套上了，套不上也就没辙了。
一些不常见的证状，你要给病人时间去思考一下，感受一下。比如问心下痞和肋下痛。比较严重的情况，病人直接能够感受到。不太严重的情况，你就需要触诊，用手去摸一下他心下和肋下的位置，看他会不会有不舒服的感觉，很多病人借由这个触诊才能感知到有没有。日本人用经方很重视触诊按诊，发展出了专门的学科。触诊的力度也要有训练，无论是肋下还是心下，你如果重按的话，都会痛。有些医生去按这个位置，按得很重，病人肯定会说痛的。所以，你要有一个常态按下去不痛的力度去做按诊，这样得出的答案才会准确。
我们做一个木匠，都要崇尚匠人精神，何况是治病这样关乎人命的事情。所以我们要有好的匠人精神，每一个细节都推究到。有些人问证不全面，哪个证为主，哪个证为次都不清楚，哪怕能获得一定的基础疗效，疗效再想上去很难，情况复杂一点的就容易误判。
有的病人会敷衍你，甚至试图主控你，跟着他的思维走。当你碰到这样的病人的时候，你就要注意到，你的取证可能就遇到障碍了。这个时候你就需要用一些方法让他配合你。
这里只是大概把问证当中容易出现的障碍，跟大家讲了一下。让大家知道，问证这回事是没有那么容易的，是需要有觉知和一个长期的训练的。
最后说一下，问完证之后，要再取一次脉。这一次取脉有两个任务。第一个是，你看看现在的脉象和你之前取到的是不是一样，记个号码还要检查一两遍，何况取脉。如果你两次取脉的情况都大致一样的话，说明取的脉象是真实和常态的。如果不一样的话，那就要再细细地推究一下。一般来讲，以第二次为准。因为第二次取脉，病人状态与刚坐下的时候比相对稳定。另外，第二次取脉是在开方子之前，这就关系到用药剂量的问题。比如说，有热，我要开生石膏；阴证，就要开附子。那他有多热，有多阴呢？你之前摸的脉记忆已经有些模糊了，再仔细推求一遍强弱浮沉的程度，就可以定剂量了。
这样做下来，一次完整的问证过程就算圆满了。学过《伤寒论》的都知道，哪怕基本证状都一样，有一个证状不同，方子就变了；证状一样，脉象不一样，方子也变了。医圣张仲景传授就是这样的变化之道，细致功夫。都知道中医的灵魂是“辨证施治”，重在一个“辨”字。如果取证都不细致和准确，拿什么辨？如何谈得上辨证的功夫？
湖南科学技术出版社 2017年2月 已出版
《大医至简——刘希彦解读伤寒论》
作者：刘希彦
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