4个“问”与“答”详解痛风降尿酸治疗。
作者丨卓正医疗余金泉
来源丨医学界风湿免疫频道
在讨论痛风降尿酸治疗药物的选择之前，我们这一期先跟大家一起讨论，哪些痛风患者需要进行降尿酸药物治疗（ULT），以及开始ULT合适的时机。
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哪些痛风患者应该进行ULT？
至少在以下患者，应推荐积极降尿酸治疗：
反复急性发作患者（每12个月发作超过2次及以上）
存在痛风石
慢性痛风性关节炎
关节破坏
肾功能受损（eGFR＜60mL/min）
存在泌尿系结石的病史
因共患病需要使用利尿剂治疗
年轻发病的原发性痛风
在过去十年中，有许多新的研究证据支持对于痛风患者应进行ULT治疗。有三项系统研究及Meta分析支持反复急性发作、存在痛风石以及慢性痛风性关节炎患者应进行ULT。
但是，对所有痛风患者均应考虑ULT治疗的推荐仅是基于专家意见，以及越来越多的影像学证据显示即使是第一次痛风急性发作关节即可有大量慢性结晶沉积。
如果患者已存在其他任何一项心血管危险因素或一种共患疾病，那么即使是第一次痛风急性发作，也应积极的考虑降尿酸治疗。第一次发作后是否会发生第二次发作，以及两次发作之间会存在多长的缓解间隙，不同个体是不一样的，但通常是＜2年。
随着时间和病程的推进，这个缓解间隙是越来越短的，甚至有些患者会进入持续的慢性痛风性关节炎期，因此，值得在疾病早期就跟患者讨论ULT事宜。永远需有警惕，痛风如不早期及时干预，有可能在未来会对患者的生活质量产生重大影响。
一项大样本研究显示，痛风是冠心病及肾脏病死亡的独立危险因素。痛风是发展为终末期肾脏病的独立危险因素，而未加控制的高尿酸血症是慢性肾脏病的独立危险因素。
目前已有一些随机对照试验（RCT）证实了ULT治疗可以延缓高尿酸血症合并肾脏病患者的疾病进程，新近发表的一项系统研究也支持ULT可改善痛风患者肾功能的理念。
BSR的指南不推荐对无症状性高尿酸血症进行治疗。但是，很明智的推荐是第一次发作痛风即应开始ULT。因为实际上英国的临床研究显示，哪怕达到典型痛风符合ULT指征的患者，也仅有不到一半真正开始了ULT治疗。
很多时候，我们会自然的以为指南推荐的就一定是正确的，其实不然。因为除了医疗正确，指南还会考虑社会医疗经济成本，指南参考的研究还有可能存在一些厂家赞助偏移，等等。
比如，过往认为痛风一年发作2次以上才需进行ULT，实际上这是基于加拿大的一项卫生经济研究。该研究显示，只有62%的痛风患者在1年内会超过2次发作，按这样的标准和指征进行治疗才划算（节约国家医疗成本），这是政治正确的。
但是，BSR指南编写小组认为，过往参考的这项研究过于考虑国家层面的治疗性价比，没有考虑到持续在进行的无声的尿酸盐沉积对病情的危害。
因此，BSR指南推荐，决定从什么时候开始ULT，应综合权衡患者的并发症、禁忌证、药物互相作用、风险收益平衡、患者经济能力以及患者意愿，而不应简单粗暴的沿袭过往痛风一年发作2次以上才需要进行ULT的认知。
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如何选择ULT的时机？
应在痛风急性炎症完全控制后再开始ULT。
尽管有一项小样本RCT提示在痛风急性发作期间加用别嘌醇并不增加疼痛、复发以及炎症指标的升高，但是BSR指南工作组仍建议最好在患者急性炎症控制、疼痛缓解后再开始ULT治疗，因为在此情况下所做的患者教育才更容易被接受，有利于患者坚持ULT治疗。
但是，有些患者急性发作太过频繁或者已进入慢性关节炎时期，很难获得一个完全缓解的间期。有研究发现对于这种情况，则不必等炎症控制就可以开始ULT。
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ULT控制血尿酸水平的目标是什么？
ULT的目标是降低并维持血尿酸水平（sUA）低于300μmol/L，以预防尿酸盐结晶的形成并溶解已存在的结晶体。尿酸控制得越低，结晶溶解的速度越快。坚持数年的有效治疗（sUA低于300μmol/L），痛风石可以完全消退，患者症状可以完全消失。此后，sUA可放宽到360μmol/L以预防未来重新出现尿酸盐结晶沉积。
不过，sUA并不是越低越好，sUA过低时，有可能会增加男性帕金森病的发病风险，因此，sUA的控制不应低于180μmol/L。
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如何进行患者教育及决策？
当我们确认患者痛风的诊断并开始进行相关的患教时，就应当向其解释ULT的必要性及选择。ULT治疗开始时，患者应该充分参与ULT的治疗决策，并且应当是决策的中心。应向患者解释ULT规律及持续应用以预防痛风的反复发作的原因和原理。在ULT过程中，如发生痛风急性发作，医生应该给予患者有力的支持。
充分患者教育的必要性和重要性，我们在上一期（痛风之后，有些药要早点换，有些检查得勤做）已经阐述过，让患者充分认识自己的疾病以及治疗的必要性、可供选择的治疗手段，然后让其参与到治疗决策中，可有效提高患者的依从性，患者的血尿酸控制达标率也往往更高。来自英国、美国、南中国以及新西兰的研究均显示，有大量的痛风患者对痛风的理解其实是相当有限的。
参考文献：
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