昨天，欧洲心血管病学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合颁布了2019年糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南。这一指南在糖尿病与心血管病领域具有很大影响力，因而受到广泛关注。2007年ESC/EASD首次颁布这一指南后，曾在2013年进行了修订，本次颁布的是该指南的第三版。关于这一新指南的变与不变，我曾在上月初做过简要的分析和预测，有兴趣者可点击文末“阅读原文”。
与上版指南相比，新指南的主要变化包括以下几个方面：
1. 二甲双胍地位下调，SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂受到强力推荐。
1998年UKPDS研究结果公布后，二甲双胍一直被国内外各大指南推荐为一线降糖药物。在2013版欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南中，也推荐二甲双胍作为所有2型糖尿病患者的一线治疗药物。但在新指南中，仅推荐该药用于不合并心血管病且不具有心血管高危因素的超重/肥胖患者的首选降糖药。这一观点与我国相关的指南或专家共识存在很大差异。在新指南中，对于合并心血管病或具有心血管高危/极高危因素的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂单药治疗，若血糖不能达标，则在此基础上联合应用二甲双胍。二甲双胍由一线降糖药物下调为二线用药。对于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍将二甲双胍单药治疗作为首选药物。
这一改变是科学的、客观的，具有充分的临床研究证据。多年以来，尽管二甲双胍一直受到很多学者的青睐，但不可否认的是，迄今为止尚无专门针对二甲双胍的大型随机化临床试验。相比之下，近年来关于SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动的的临床研究相继揭晓，为这些药物的心血管保护作用提供了确凿证据。在此背景下，显然应该对合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者的降糖治疗策略作出相应调整。可以预测，欧洲新指南的这一改变将会在国际上产生广泛影响。
2. 血压控制目标下调。
2013版指南中，建议将糖尿病患者血压控制在＜140/85 mmHg。新指南则建议将糖尿病与糖尿病前期人群的血压控制在120-130/70-80 mmHg之间，老年患者可适当放宽血压控制目标。由于糖尿病患者心血管风险显著增高，严格控制血压有助于降低此类患者心血管事件发生率。
（顺便调侃一句：每每看到欧洲指南的这一推荐，总能感觉到学者与临床大夫之间的思维模式存在一定差异。该指南建议将糖尿病患者的收缩压控制在130 mmHg以下，但不低于120 mmHg；舒张压控制在80 mmHg以下，但不低于70 mmHg。我们的血压每天都要上下波动30-40 mmHg甚至更多，不知道哪位专家能够将血压如此精准的控制在上下相差10 mmHg范围内？这也可以理解——制定指南的学者主要关心的是临床研究证据，而临床医生所面对的却是鲜活的人。）
3. 胆固醇控制目标更为严格。
新指南建议，对于多数2型糖尿病患者，应将LDL-C控制在2.5 mmol/L以下；合并心血管病或存在心血管高危因素的患者应将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；心血管极度高危患者（将LDL-C降至1.8 mmol/L但ASCVD病情仍不稳定者以及确诊ASCVD并伴有糖尿病或3~4期慢性肾脏疾病或家族性高胆固醇血症者）应将LDL-C控制在1.4 mmol/L以下。这一建议与2017年AACE/ACE指南相同。近年来，越来越多的证据表明，进一步严格控制LDL-C有助于降低心血管极度高危患者的心血管事件风险，同期颁布的2019年欧洲血脂异常指南也持同样观点。新指南的这一改变，体现了强化降胆固醇治疗已成为心血管病防控的大趋势，体现了降胆固醇是硬道理的基本思想，体现了胆固醇低一些更好的现代化血脂异常管理理念。
4. 关于阿司匹林在心血管病一级预防中的地位。
2013版指南对此问题处理的很理性，建议二级预防中积极应用阿司匹林，未合并心血管病的心血管低危患者不用阿司匹林，心血管高危患者可以考虑应用阿司匹林进行一级预防。新指南继续沿袭这一观点，但措辞更为谨慎，对不合并心血管病的糖尿病患者应用阿司匹林做出了更为严格的限制。
糖尿病患者是动脉粥样硬化性心血管疾病的高危人群，心血管是糖尿病患者致死致残的主要原因，因此对于糖尿病患者的综合管理也应以降低心血管风险水平为主要目标。为降糖而降糖、为血糖达标而降糖的理念必须摒弃。2019年欧洲糖尿病与心血管病新指南充分体现了这一基本思想，在降糖药物选择与心血管危险因素综合管理方面做出了与时俱进的推荐，对于我国的临床实践具有很好的借鉴价值。
郭艺芳，河北省人民医院主任医师，
教授，医学博士，博士生导师。
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