背景：使用真皮填充剂进行非手术矫正泪沟畸形，即使是经验丰富的医生也会遇到多重挑战。本回顾性研究旨在介绍一种新的泪沟注射技法。
方法：对泪沟畸形的解剖和分型、患者评估以及注射技术进行回顾。这项技术引入了眶下保持韧带、隔下与隔后空间的概念，并使用微细钝针精确识别这些空间。
结果：2019年9月至2021年9月，共310名患者/620侧泪沟接受了这种技术的治疗。每侧平均注射剂量为0.35 cc（0.2~0.5）。患者治疗1-3次，中位数为2次。绝大多数患者对治疗高度满意，未见严重并发症。
结论：采用这种新概念有助医生根据畸形分型，在特定解剖空间精确放置填充剂，获得最佳效果并减少并发症。
泪沟畸形是最常见的医美问题之一，它不仅与衰老相关，而且也常见于年轻人群，给面部带来憔悴、不健康和疲惫的外观。已有多种手术和非手术的治疗方式用于纠正这个区域，但使用组织填充剂进行泪沟畸形矫正时，仍面临多重挑战。这个区域血管丰富，极易出现如轮廓不规则、水肿和丁达尔效应等并发症。
泪沟畸形最初被描述为眼睑-颊交界处内侧部分的深沟，该沟从眼内眦向下外侧延伸。然而，专家们对其确切位置缺乏共识。有的认为泪沟总是位于或低于下眶缘，而有的则认为它位于泪前嵴外侧、下眶缘上方的下睑内侧凹陷。
此前已有文献对泪沟畸形提出了多种的解剖解释：(i) 泪沟区域面部脂肪的减少和/或泪沟上方脂肪的疝出；(ii) 眶隔在眶缘处与眶缘弓（arcus marginalis）的附着；(iii) 提上唇鼻翼肌与眼轮匝肌之间的空隙；(iv) 颧脂肪垫下移导致的眶缘凸出；(v) 泪沟区域缺乏眼轮匝肌下脂肪垫；(vi) 泪沟韧带作为泪沟的解剖基础。
为了更精准注入填充剂并减少并发症，需要进一步优化和标准化泪沟矫正注射技术。
材料和方法
研究设计：本研究是关于非手术治疗泪沟畸形的多中心病例回顾研究……
➤ 解剖
为了更好地理解本文介绍的技术，必须对解剖学有深入和全面的知识（图1）。健康的睑-颊交界处呈现出平滑且有弹性的过渡。由于眼眶保持韧带（ORL）分隔了面颊中部和上方的下睑结构，健康的睑-颊过渡可能受多种因素影响而形成明显的泪沟畸形。
图1 正中矢状面图示，睑-颊接合部的分层解剖。
眼眶保持韧带（ORL）是主要的眶周保持韧带。它是一种骨皮韧带，起源于眶缘骨膜，穿过眼轮匝肌（OOM），插入到睑-颊交界处皮肤。在OOM内侧起源处（称为泪沟韧带），韧带界定不清，这里的肌纤维紧密附着于眶缘骨膜，直至内侧角膜缘水平。在ORL上方，眼睑的分层结构包括皮肤、睑部眼轮匝肌、隔前空间（滑动空间）、眶隔膜以及位于眶后空间的脂肪袋（图1）。
在脂肪袋凸出的患者中，隔前空间向尾侧延伸至脂肪袋，形成所谓“隔下空间”。在ORL尾侧，组织层包括皮肤、浅表内侧脂肪垫、眶部眼轮匝肌、上颌前间隙、肌肉（提上唇鼻翼肌和提上唇肌）、深内侧脂肪垫和骨膜。为便于解释，将位于ORL正下方的上颌前间隙的上部称为ORL下空间（图1和2）。
图2 填充剂注入空间图示。(A) 皮下， (B) 隔前， (C) 隔下， (D) 隔后， (E) 眼眶保持韧带下。
➤ 患者评估
为提升治疗的精确性，已有多种不同的泪沟畸形分类系统被提出。但无论这些分类方法或复杂或不完整，无法提供简单且可重复的治疗指导。
睑-颊部复合体的变化可以很形象地描述为“隆起”（“山丘”）和“凹陷”（“山谷”）。下睑区域的凹陷包括泪沟（眶缘凹陷）和眼睑皱褶凹陷。眼睑皱褶凹陷位于下睑板的下缘，在下眼睑缩肌皮肤附着处。眼眶缘凹陷（泪沟在其内侧部分）对应于眼眶保持韧带（ORL）的位置。在脂肪垫体积不足的患者中，这个山谷可能表现为一个三角形深坑；而在脂肪袋凸出的患者中，它可能表现为直线凹陷（图3B）。
图3 凹陷畸形和脂肪袋凸出畸形的睑-颊接合部分层结构差异。A 凹陷畸形，无没有明显的隔下空间；（B）脂肪袋凸出畸形。
山丘对应于眼轮匝肌卷（常被误认为眼轮匝肌肥大）和脂肪袋凸出，由眼睑皱褶凹陷分隔。对于年轻患者，眼轮匝肌卷通常是睑板前眼轮匝肌突出的结果，可以通过肉毒素注射保守治疗。而对于老年患者，眼轮匝肌卷可能是由于眼轮匝肌多余和皮肤松弛所致，需要手术矫正。
➤ 注射技法
注射点标记在鼻基底水平线与经外眦垂直线相交处。使用钝针（25 G × 38 mm）注射填充剂，选择产品为Belotero® Balance（Merz Aesthetics）。当钝针从颊部朝眼睑向上推进时，两个结构将在其路径中产生阻力：眼眶保持韧带和眶隔。识别这些结构，有助精准确定填充剂注入的空间。
在注射点处浸润含有2%利多卡因和1:100,000肾上腺素的局部麻醉液。用23 G针头开口。将一支弯曲约135°的钝针深入皮肤和SMAS进入上颌前间隙。钝针向泪沟推进，直至遇到第一个阻力，即眼眶保持韧带。在这个确切的点上，钝针尖端位于眼眶保持韧带下空间，在这里注入少量填充剂。这将麻痹该区域，使能无痛穿透眼眶保持韧带。此外，用非主导手抬起颊部放松眼眶保持韧带，使更容易穿透。
如果存在脂肪袋凸出，钝针穿透眼眶保持韧带后，将进入隔下空间。但如果在眼眶保持韧带上方有凹陷（对应隔前空间），则必须小心避免在此注入填充剂。
将钝针重定向向后，朝向眼眶底部，在此将遇到第二个阻力，即眶隔。穿透眶隔，钝针进入隔后空间。让患者向上看，以助紧张隔膜，便利操作。
理解并确认钝针精确位置的一个简单方法是，将眼眶保持韧带和隔膜想象成两根棍子（图4）。在眼眶保持韧带下空间，钝针可以自由抬起，因为它还没有穿透任何保持结构。在隔下空间，眼眶保持韧带（第一根棍子）将限制钝针的抬起，但尖端仍然可见。但一旦进入隔后空间，钝针将被眼眶保持韧带和眶隔（第二根棍子）固定，而无法抬起。这种固定非常强，以至钝针不会掉落，任何试图抬起钝针的努力都会导致其弯曲。
图4 两根棍子比喻：（A）隔下空间：只有一根棍子（眼眶保持韧带），钝针可以抬起，针尖仍可见；（B）隔后空间：两根棍子（眼眶保持韧带和眶隔）阻止钝针抬起。
由于填充剂会保持水分，强烈建议进行不足矫正。2周后重新评估，必要时进行微调。以下视频演示了使用钝针确认几个关键空间的操作。
泪沟畸形分类与填充剂注入位置
➤ 凹陷型（山谷）
这类患者由于脂肪垫体积不足，在眼眶保持韧带上方形成凹陷。因此，需要通过在眶后空间（图2）注入填充剂来恢复体积。眶隔将填充剂保持在一个深腔内，形成均匀和平滑的体积增加，同时避免与浅层注射相关的不良反应。
➤ 脂肪袋凸出型（山丘）
对于这类患者，目的是通过在其下方填充来掩盖凸出的脂肪袋。因此，填充剂必须注入在隔下和眼眶保持韧带下空间（图2）。填充眼眶保持韧带下空间，为上颊部提供体积和支撑；填充隔下空间，可提升脂肪袋下方的组织。相反，错误地在隔后空间注入填充剂将增加脂肪袋的体积，加剧畸形。
➤ 支撑缺乏型（负向量）
这类患者也可能有凸出的脂肪袋，但不是因为眶隔弱，而是因为前颊部缺乏骨性或/和软组织支撑。因此，这类患者也需要增加前颊部的体积，以提供对眼睑的支持。选用粘弹性、支撑性更强的填充剂（如 Belotero® Volume / Merz Aesthetics），使用相同的钝针和进针点，注射层次在深内侧颊脂肪垫。
➤ 三明治技术
先前已经指出，应该避免在皮下和隔前空间（图2）进行填充剂的浅层注射。但对于适合的患者，向隔前空间注入少量低粘弹性填充剂（如Belotero® Soft / Merz Aesthetics），可能有助平顺过渡，作者称之为“三明治技术”。
结果
2019年9月至2021年9月，共有310名患者/620个泪沟接受了这种技术的治疗：318个泪沟（51.2%）仅呈现凹陷，200个泪沟（32.2%）有突出的脂肪袋，以及102个泪沟（16.6%）与前颊部的体积不足（负向量）相关。平均（范围）年龄为41（18-64）岁。在310名参与者中，12.9%为男性（n = 40），87.1%为女性（n = 270）。每侧平均使用填充剂0.35 cc（0.2-0.5）。每位患者的治疗次数中位数为2次[1,2,3]。
没有发现产品移位、肿胀、水肿、瘀伤、丁达尔效应或血管性不良反应。平均随访时间为15个月[6~24]。三名患者出现轻微的过度矫正，均无需透明质酸酶治疗。在治疗后1个月时，307名（99%）患者的整体满意度为高，三名轻微过度矫正患者的满意度为中。相反，在6个月时，所有患者的整体满意度均为高，矫正效果持续至2年随访（图5、6、7和8）。
讨论
泪沟畸形，对于新手来说无疑是一个挑战，通常需要有经验的医生来进行治疗。本文提出了一种效果一致且可再现的技法用于矫正泪沟畸形；这种方法能够安全且精确地识别填充剂注入的解剖空间。
Hirmand提出的分类认为，泪沟缺陷总是在或低于下眶缘，因此没必要在眼眶保持韧带上方注入填充剂。这种认知的问题是，不能解决眼下凹陷和脂肪袋凸出。相反，Turkmani提出的分类将下眼睑脂肪袋疝出作为1型畸形（山丘），将眼下凹陷作为2型畸形（山谷）。Kato等人针对日本人矫正泪沟凹陷设计了一套分型和治疗方法。与高加索人群相比，东亚人的上颌骨通常较为凸出，缺乏对眼眶脂肪的支撑，导致脂肪凸出和眼袋，且在微笑眼袋会加重。与本文作者的方法类似，他们对这类畸形的治疗目标也在隔前空间。
与填充剂注射相关的并发症主要与注射技术、所选材料有关。近期的系统性回顾研究显示，与泪沟畸形矫正相关的最常见并发症是肿胀、瘀伤、泛红、红斑、水肿、“丁达尔效应”和轮廓不规则。由于该部位解剖的复杂性，还可能出现视网膜动脉闭塞这种罕见的严重并发症。“丁达尔效应”是指当一些透明质酸填充剂注射在皮肤表面附近时（尤其是薄且色素沉着的皮肤），会出现蓝色调。这可以通过深层注射来预防。水肿、肿胀、轮廓不规则和填充剂移位等不良反应，也与浅表注射或填充剂迁移至表层相关。
关于注射技术，本文作者更倾向使用钝针。有证据表明，钝针更精准，血管性不良反应风险更低。而使用锐针注射，存在填充剂沿针道向浅表回流的风险；此外，锐针多点穿刺引致早期水肿和瘀伤的风险更高。
关于泪沟部位的深层注射位置，大多数技术的表述为在眼眶保持韧带下方“骨膜上”或“肌肉下”。但这些表述有局限性，可能导致错误，尤其对于新手。首先，“肌肉下”这个术语模糊不清，不能精确描述填充剂注入的深度。据作者经验，填充剂注入在肌肉下方可能会导致填充剂移位、轮廓不规则和水肿，这与皮下层注射的情况相同。另一方面，“骨膜上”注射可能对应于隔下或眼眶保持韧带下的空间，但没有说明如何区分两者。此外，骨膜上注射无法纠正下睑凹陷。当注意到填充剂可能沿着针头路径向表层回流扩散时，我们才真正意识到问题的严重性。
关于产品选择，作者选择使用Belotero系列产品，是因为其皮肤结合度更佳、无炎症反应、无丁达尔效应。
最后，必须指出，泪要真正矫正泪沟畸形，只能通过手术完全释放眼眶保留韧带之后进行脂肪重置。衰老导致体积减少和松弛。因此，Barone等人认为，对于较严重的泪沟畸形，需要结合手术提升与体积填充。他们为下睑支撑不足的患者进行经眼睑的中面部提升和脂肪填充。他们指出，这种“提升+填充”方法模仿微笑时组织向上复位的效果。
填充剂注射治疗通过掩盖山丘型和山谷型畸形，恢复睑-颊接合部的平顺整合感。但其效果有存在局限性。凹陷型畸形可能获得显著的改善，但对脂肪袋凸出的改善则可能不明显或无改善。因此，患者的选择和期望管理是获得良好结果的关键。
结论
本文介绍了一种效果一致且可再现的新技术，用于注射矫正泪沟畸形。该技术提供了特定的解剖标志，这些标志可以通过使用钝针有效识别，从而根据畸形的类型精准确定填充剂注入的正确解剖空间。这种新技术有助避免并发症并获得高患者满意度。
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