[摘要] 高尿酸血症是代谢异常性疾病，其可继发痛风、急性肾损伤、加重冠心病和高血压、诱发或加重糖尿病等，尤其是近代研究指出其可能加速肿瘤进展、增加癌症患者的死亡风险。另外，本无高水平尿酸的癌症患者，又可因为多种原因导致高尿酸水平升高，故对恶性肿瘤患者的高血尿酸的及时控制、治疗十分重要。
[关键词] 恶性肿瘤；高尿酸血症；痛风；肿瘤溶解综合征
[中图分类号] R730.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（c）-0031-03
高尿酸血症是一种代谢性疾病，其可继发痛风，也可增加其他疾病尤其是心血管疾病、代谢方面疾病、肾脏疾病的患病风险[1]，如可引发代谢综合征[2]或增加心衰风险[3]等；近年来，通过各种临床观察和研究，发现高尿酸血症与恶性肿瘤的进展、转移可能有一定的联系，甚至有临床观察研究提出，体内高水平的尿酸可增加癌症患者的病死率，其机制虽尚未被解释，但毫无疑问，对于恶性肿瘤患者高尿酸血症的及时纠正是必要且必须的。
1 高尿酸血症与肿瘤的研究进程
1851年，皇家学院医院曾经在柳叶刀杂志上报道过一则痛风与恶性肿瘤并患、伴见大量痛风石沉积的病例。患者名Shadrach，68岁，既往体健，嗜酒（啤酒、麦芽酒等）史30余年，50岁始患痛风，之后6～7年，从一年发作1～2次并逐渐加重；58岁时指骨痛风石沉积严重，不可书写，之后病情发展迅速，累及肘关节，饮白兰地以缓解疼痛，自觉有效，数年来服秋水仙碱治疗；68岁时，患者病情发展之至双侧尺骨、腕关节、肘部，并见大量痛风结晶沉积，双足跟、膝关节少量沉积，周身关节疼痛，痛风石沉积部位皮肤可伴溃疡；咳嗽、短气、肺部湿啰音、尿痛，伴肿大变形、有硬癌表现，并于当年（68岁）死亡。尸检结果示：全身多发关节大量尿酸盐沉积，左肺上叶核桃大小恶性肿瘤（病理未报道、原发灶未报道），肝左叶三处较小恶性肿瘤（病理未报道、原发灶未报道），脾下部边缘见直径伴英寸不规则肿块，大量癌组织沉积，尿道前部约一英寸长完全堵塞；患者嗜酒史漫长，体内高尿酸环境，继发痛风且症状严重，在其出现轻微肺部症状后的第33日死亡，尸检发现体内多处肿瘤转移灶；经过分析，撰文者提出高尿酸环境提高肿瘤进展、转移可能性的假设[4]。其后虽然鲜有关于高尿酸血症与肿瘤关系的实验室研究但Petersson等[5]经过临床观察研究，在1984年提出高尿酸与恶性肿瘤致死率有重大相关性；1994年在夏威夷对一群日本患者的研究中，Kolonel等[6]发现体内高水平尿酸会加剧前列腺癌的发病率，提出了高尿酸血症的致癌可能性。在2007年的一项研究中，Alexander等[7]进而提出，高水平血尿酸患者患癌症后的病死率是一般癌症患者病死率的1.4倍；而“高尿酸血症可能是致癌过程的早期表现”这一观念则由Boffetta等在2009年提出[8]。
体内高尿酸环境对癌症的发生、发展的作用大小、作用机制尚未被阐释清楚，但显而易见的是，对于非癌症患者，尤其是对于癌症患者来说，改善、纠正体内高尿酸环境是极为重要的。
2 患者类型与病理
2.1 患者类型
本篇将患者分为具有原发高尿酸血症伴恶性肿瘤的患者和无原发高尿酸血症的癌症患者两类。
对于已有原发高尿酸血症（如痛风）的癌症患者需定期检测并及时纠正尿酸；为尽可能降低癌症患者的死亡率；另外值得注意的是，对于无原发高尿酸基础病的癌症患者同样需要监测和纠酸治疗；其一是因为肿瘤溶解综合征可继发高尿酸血症，其二则是化疗继发的肿瘤溶解综合征或肾损伤等导致的体内尿酸增高。
2.2 病理
肿瘤溶解综合征是血液癌症最常见的疾病相关的危急症候，常发生在非霍奇金淋巴瘤或者急性白血病患者，较少见于实体瘤患者，高尿酸血症则是肿瘤溶解综合征患者常见的异常代谢之一[9]。
其机制是：由肿瘤细胞自发的或者治疗反应性的（化疗反应等）[10]释放入血液引起，继而溶解并释放钾、磷、核酸，进而代谢转化成次黄嘌呤，次黄嘌呤经代谢形成黄嘌呤，最后生成尿酸[11]导致高尿酸血症，同时并见高钾血症，高磷酸血症。这些电解质代谢紊乱可至各种中毒反应。包括：肾功能不全，心律失常，癫痫，以及多脏衰所致的死亡。同时，放化疗等治疗，因可加速肿瘤细胞破坏溶解入血而最终致尿酸水平增高。
另外，除了肿瘤溶解综合征以外，对于导致高尿酸血症形成和加重的其他因素如：年龄，性别，绝经后，高血压，超重，肥胖，免疫抑制剂治疗[12]，肌营养不良，高脂血症等[13]，在临床实践中都应加以重视。
3 高尿酸血症与肿瘤的治疗
3.1 西医治疗
临床针对高尿酸血症的常规治疗包括：利尿、碱化尿液与别嘌呤醇的应用，别嘌呤醇可口服途径或静脉给药[10]，其机制是通过影响嘌呤代谢抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤到黄嘌呤的形成，从而降低尿酸形成，以起到降低体内尿酸的目的。然而予别嘌呤醇治疗高尿酸血症又可能会导致强生症候群的发生[14]。
另外，重组尿氧化酶（拉布立酶）的应用亦可有效降低血中尿酸浓度，其作用机制是将尿酸转化成尿囊素，以起到降低血尿酸水平作用，值得注意的是，尿囊素的可溶性是尿酸的5～10倍，并更容易排泄，故安全性也较高[10]；一般每日用0.15～0.2 mg/kg剂量的重组尿氧化酶（拉布立酶），连用5 d，可迅速较低血尿酸水平；在一组对恶性肿瘤成人患者伴高尿酸血症的纠酸治疗研究中[10]，Trifilio等[10]发现，首予3 mg拉布立酶治疗，并定期监测尿酸水平，若尿酸降低缓慢或降低程度不够，则可再予另外3 mg加强降低尿酸效果，这样的减量重组氧化酶治疗，可增强其对癌症患者的安全性可有效性。
3.2 中医治疗
李德和等[15]予治疗组以自拟方（三金汤合三妙散加减：金钱草、海金沙、金银花各30 g，车前子、威灵仙、土茯苓、忍冬藤各20 g，牛膝15 g，苍术、泽泻、黄柏、薏苡仁、防己各10 g）治疗痛风，对照组予西医常规治疗（秋水仙碱、丙磺舒、嘌呤醇）；治疗组40例，治愈19例，缓解17例，无效4例，总有效率为90.0%；对照组36例，治愈10例，缓解16例，无效10例，总有效率为72.0%。
另外，茶树根水煎剂的应用对降低血清高尿酸水平亦可能有一定效果[16]；中医运用清热解毒、利湿泄浊（药物如：白花蛇舌草、黄柏、车前草、秦艽、青风藤、僵蚕、云苓、白术等）的方法亦可降低高尿酸水平[17]；经报道，中药制剂四物汤合二妙散可能通过降低黄嘌呤氧化酶（XOD）活性的机制，而具有明显的降尿酸作用[18]；再者，通过实验研究表明，当归补血汤亦有降低尿酸及改善血管内皮细胞功能的作用，且疗效明显[19]。
3.3 中西医治疗
王朔等[20]采用对照1组单用中药治疗（生黄芪20 g，汉防己、柴胡、泽泻、决明子各15 g、白术12 g，黄柏9 g、生姜、半夏各6 g，大枣12枚，山药、夏枯草、海藻各12 g），与单用西药治疗（苯溴马隆+别嘌醇）对照，治疗组为同时予对照1与对照2治疗，连续用药2个疗程后血尿酸水平回复正常18例，3个疗程后血尿酸正常者15例（占86.8%）；尿酸水平下降但未至正常者4例（占10.5%）资料无效者1例。
邓伟明等[21]关于治疗急性痛风性关节炎的临床观察：治疗组38例予口服秋水仙碱+别嘌呤醇并，配合口服加减知柏地黄汤（知母、生地黄、茯苓、泽泻、萆薢各15 g，牡丹皮、地龙、桃仁、知母、黄柏各10 g，土茯苓、薏苡仁、忍冬藤各30 g）治疗，对照组36例予口服秋水仙碱+别嘌呤醇治疗；治疗组有效率为94.74%，对照组有效率为75.00%，两组血尿酸治疗前后比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
3.4 其他治疗
有学者在运用地中海式饮食疗法干预高尿酸血症的预实验研究中，发现其对尿酸盐的高水平可能具有十分重要的临床作用，并可能成为治疗高尿酸血症的代替药物干预的一线治疗方案，同时地中海式饮食的清淡的饮食搭配，少油腻辛辣，对中医的肿瘤食疗来说亦是提倡的。
对于高尿酸血症引发痛风，加重肿瘤患者痛苦的，运用纳米粉碎技术将中药制成纳米颗粒外敷于痛风性关节炎处，有可能对痛风性关节炎有较好的疗效[22]。
避免剧烈运动或损伤、限制高嘌呤饮食、禁酒、多饮水等亦是必要的。
4 小结与体会
高尿酸血症是代谢异常性疾病，其可继发痛风、急性肾损伤、加重冠心病和高血压、诱发或加重糖尿病等，尤其是经既往各项研究示其可能增加癌症患者的病死率；高尿酸环境可能加速肿瘤发展和转移，使机体成为肿瘤细胞的“培养皿”；另外，本无高水平尿酸的癌症患者，可因为多种原因（肿瘤溶解综合征、化疗等）导致机体处于高尿酸水平，使其增加癌症死亡风险；故对于癌症患者的高尿酸血症的及时、有效纠正是十分必要的，临床上需定期检测尿酸水平，以及时处理，降低癌症病死率。另外，除了在临床实践中需加大对伴发高尿酸血症癌症患者的重视与关注，笔者尚建议可展开并加强对此二者关系的深入研究（临床观察研究、实验室研究等），并寻找更有效的治疗方法与方案，以期能清晰、完善相关病理机制，以更好地指导治疗，提高疗效。
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（收稿日期：2013-07-17 本文编辑：卫 轲）
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