不久前，笔者写了《肿瘤心理学的学科建构钩玄》一文 [1]，提出心理问题对癌症发生、治疗和预后都有着重要影响，故应重视肿瘤心理学的学科建设问题；且分析认为患者发病前心理致病的作用特点以慢性应激和急性触发两类方式为主；发病后最主要的心理特征是安全感突然缺失；因此，初期心理支持的核心是帮助患者重获安全感；并强调此时给予心理支持类似于亟需修补的“短板”。本文则试图讨论肿瘤患者心理支持要点及其操作技巧。
特殊情景下，人往往是非理性的
心理学研究已证明：人在特殊情况下，往往是非理性的。很多意志坚强而理性的人，一旦得知自己得了癌症，或者复发了，都会陷入困境。举个典型例子：一位知名的癌症康复协会创始人，于20世纪70年代末患癌症后创办康复协会，多数公开场合都阳光灿烂，高谈阔论，以其自身经历，慷慨激昂地诉说如何面对癌症，不用怕！怎样积极抗癌……。但就在他患癌症十多年后（20世纪90年代中期），在突然情况下，出现明显黄疸，肝部有阴影。我去看他时，他睡在上海某大医院的病榻上，正在与妻子交代后事，见到我，虚弱又凄惨地对我说：何教授，这次我真的不行了，逃不过这一劫了……。说着说着，潸然泪下。这是我们相交十余年中第一次见到这么坚强的他如此伤感。当时深深刺痛了我，感悟了人性之脆弱。然细细了解后，我帮他分析：看来不像癌症复发！因为他原先患的是淋巴瘤，突然转移到肝，可能性甚小；且头天晚上是喝过大量啤酒的，很可能是酒精中毒……。后来，确定是误会，只是慢性肝病加酒精过量引起的急性肝损伤。因此，很快康复，且状态很好，谈癌时又指点江山，挥斥方遒。但当时刻骨铭心的情景却在我脑海里始终抹不去。
这件事给我两个启迪：
(1)人在特殊情况下都是非理性的。谁都无需嘲笑谁，这是人类本性。这时，需要的是给以理解，帮助释怀。
(2)这时，救癌先救心，心理支持胜过一切！但这却恰恰是我们临床短板。
就像这位，如果始终陷在自以为是复发转移了的心理泥潭中，不需多久，其结果一定会触发癌症的复发，这是临床中反复经历，屡见不鲜的。
心理：肿瘤康复中的“短板”
管理学有个“木桶短板定律”——木桶能装多少水，不取决于最长的板，而是最短的板。我们认为，患癌后能活多久也取决于他的“短板”。而精神心理是目前人们唯一能有所掌控的“短板” [1]。
研究表明，影响癌症患者生存的因素太多。多数或未被深入了解，或即使了解其一二，却无法掌控。其中，目前人类唯一能够有所自控的，就是患癌后的心理，包括认知、个性、情绪等。故努力修复此短板，可视为肿瘤临床当务之急 [1]。
肿瘤心理支持“从改变认知切入”
如何才能给予有效的心理支持？我们发现自有一系列原则、方法与技巧需要考虑。
我们原先讨论过癌症患者心理危机可分急、慢性两大类，需要针对性的处理对策与方法。很有意义，不再赘述。本文只讨论其他一些共性技巧与方法问题。
针对所有癌症患者，我们认为最有效的一招是从改变认知切入。肿瘤患者为什么会爆发急性心理危机？为什么同样危险的冠心病、腔隙性脑梗死等却不会这样？因为此时他突然处于认知上的混乱期，发现自己被抛到死亡边缘。潜意识深层，他出现了这种固定思维程序：我得癌症了，癌症一定会死的；故我非常危险，肯定活不长，死前还很痛苦。这种自动联想的思维程序是错误的。但你却很难简单地说服他，因为他此时正处于非理性的自动联想思维状态！怎么办？
一个真实案例能提供启示：我有个多年朋友，她母亲是我20世纪90年代的老患者，因晚期乳腺癌全身转移，抗争几年后去世。她名牌大学毕业后自我创业，已初见成功。我发现她争强好胜，个性急躁，喜拼搏，不服输，属易罹患乳腺癌的性格类型，又有家族史，故当时曾委婉地劝说她，但她并不在意。十年后她出国发展，不久听说她真的患了乳腺癌。前几年回国找我行中医药调理，告诉我让她终身难忘的求诊历程：加拿大初诊的医生一边检查，一边和蔼轻松地对她说：女士，应该祝贺你……。她觉得纳闷？我得癌症了，你怎么祝贺我？对方笑着继续说：你得的这个癌，是后果最好的一种，所以要祝贺你！其实，她患的就是最常见的乳腺浸润性导管癌，有淋巴转移。哪有什么后果最好！换到我们国内医生通常会说：这个癌很容易转移复发，你为什么不早点来看……！这就是一种告知技巧，体现了深厚的人文精神，本质上又是认知疗法——首先通过改变认知，不经意中破解了她的恐惧，让其重新获得安全感。听到这故事，我真的感慨万千，深感医生人文精神之伟大！而这首先体现在如何与患者及家属交流方面。
鉴于认识到这一认知问题的关键性、急迫性，因此，近十年来我们一直在传播癌症只是慢性病的新共识 [2]。且收到了良好的效果（同名书已畅销几十万册）。经常有患友倾诉说：得知自己患了癌，当时真的脑里一片空白/昏暗，山崩地裂，天旋地转，认为一切都完了！看了此书，获悉此共识，还真的挺了过来！
因此，重建安全感，需从改变患者（家属）对于癌症不太确切的认知开始。
让其知晓需“重新定义癌症”
其实，国际肿瘤学界关于癌症的认识在深化，不时传出需“重新定义癌症”的呼声。近期国内资深病理学家韩启德教授发文认为：癌症包含三种类型：第一类发展极快，即使立刻治疗也难以逆转；第二类进展缓慢，症状出现前还有相当长一段时间，病理上还属于早期，通过治疗可以减缓或中断其病理进程；第三类属于停滞（indolent）型，其发展非常缓慢，患者生命终结时还不会出现症状或引起死亡，有些甚至自动消失[3]。只是不同癌症中包含某一种类型的概率不同而已。因此，对于知识水平较高者，让其知晓“癌症需重新定义”这个新趋势，并不都像你想象的那样，常会有巨大帮助。
某市80年代的副市长，现已85岁高龄了，半年多前找到我。原来，干部例行体检时发现PSA（反映前列腺癌的指标）明显升高，但自我没有任何症状。这三、五个月来，他陷入了无休止的困惑与焦灼状态。给他检查的医生分成两派：一派力主立即手术，做穿刺先明确，再尽快手术，强调早治比晚治好；另一派主张没有任何不适，观察是最聪明的。家里也形成两派：老爱人坚决反对伤筋动骨的创伤性诊治；子女天天动员其尽快治疗。老市长因此而惶恐、不安、疑虑，不知道后果怎样。焦躁不安中体重明显下降。主张手术开始占上风，说：看！症状出现了（消瘦），再不抓紧更危险。他心里排斥开刀，但又恐惧。因此，在一位患癌已康复了的老部下陪同下，要找我聊聊。老市长转弯抹角地问了很多问题，但就是不提癌症。我因为事先得知一些情况，故也没有直接回答他的问题，却和他谈了韩启德教授最新论文发布的新观点：直接谈到高龄男性前列腺指标升高是常态（80%），非常普遍。甚至在20多岁的年轻人中病理检查也发现有近10%的人患有“前列腺癌” [3]。而后又告诉他：近几年来国外新思潮——需重新评估癌症！特别对高龄前列腺癌，新观点不主张动不动就手术 [4]。正好我案头有相关资料，当时就给他看了。看完了他轻松地说：“我明白了”。来时愁云满面，走时笑嘻嘻地说：你真会劝说，不正面解释，不直接切入话题，却让我想得很明白。
心理支持的“侧攻”技巧
《孙子兵法》曰：“凡战者，以正合，以奇胜”。又说：“故善出奇者，无穷如天地，不竭如江河”。意思是，有时需讲究出奇制胜。癌症的心理支持也同样。有时直接说服，因为对方知道你意图，心理防御机制常会在暗中起过滤及排斥作用。此时出奇制胜的“侧攻”往往可收获奇效。
有个在位的高级干部，患胰腺癌，康复3年多后，情况稳定。但秘书告诉我，他老是会走神，也许还是在想癌症。3年过后庆贺的那一天，他及夫人请我吃饭，饭桌上我建议一起喝点葡萄酒，他惊讶地说：我能喝酒吗？我说为什么不能，你已经安全了，少喝点酒对你有好处！夫人听说，也同意了。闲聊中他问我孢子油能吃吗？有朋友送，说有抗衰老作用！我说能吃，但你好像还时间太早，因为你刚60出头，到70多岁再吃孢子油，也许更好！我是无意中说这句真话的，却发现他眼睛突然闪光了，停了片刻，他问我：我真的还能活到70岁？我说为什么不能！你现在很好啊，我们的患者中胰腺癌最长的活了22年，82岁高龄走于肺部感染的。从那以后，秘书告诉我，再没有见他走神了。也许就是不经意中的一席话，彻底解开了他的心结，让他悬着的心松弛了，安全感彻底“重建”了。
其实，这就是心理疗法的真谛，它比直截了当地劝说管用多了。
善于及时激励和“自我奖赏”
癌症（特别是晚期）患者安全感缺失非常明显，情绪极不稳定，极易因一点小事引发波动，且屋漏偏逢连夜雨，这时他获悉的往往都是负面消息。怎么办？此时医生应善于捕捉苗头，及时给予激励，或让其自我奖励。这是让他重建安全感的主要途径之一。某央企高管，几年前确诊晚期胰腺癌肝转移，是偶而体检发现，初期没有症状，心存侥幸，希望自己是误诊。但不久出现黄疸，听说黄疸出现意味着寿限只有二三个月。无情的事实让他一下子坠入万丈深渊，情绪极差。这时，也不能采取其他治疗措施（因为肝损伤）。我们一方面当面与他及妻子约定，努力争取，希望一周左右后能让黄疸有所消退，他们只需观察小便颜色及肤色即可自知；另一方面想尽中西医方法，包括加强药物利黄及灌肠等。果真，综合治疗3天～5天后小便有所变清，一周后黄疸明显改善，我们及时给上了一次小剂量化疗。与此同时，我给他暗喻了红军抢占泸定桥事件，敌我双方谁争取主动，谁就占得先机。他一点就通，彻底明白了，还有希望，就看怎么努力了。故态度从消极怨恨转为积极配合。再一个疗程，指标开始下降，肝功能基本稳定，他看到了希望。我们则充分肯定成绩的同时，建议他有思想准备，如果出现一些周折是正常的。他也学会了把治疗中出现的反应/反复看成是获胜所须经历的过程或付出的代价，而不只是消极地感受痛苦和埋怨，因此态度越来越积极，效果也非常好。几次化疗加上大剂量中医药后，他肝内转移基本消失，我们则直接让他对照着CT片看（转移灶CT上有明显阴影），并告诉他已进入抗战的1942年（转折年），他更是信心倍增，积极配合。现他已存活了多年。
明清之际治虚劳（类似于肺结核）而享誉医界的绮石曾指出：需患者“自讼自克,自悟自解,然后医者得以尽其长”（《理虚元鉴》）[5]。那时候，肺结核类似于今天的癌症，也属“不治”之症。绮石的这段话我特别推崇，认为是至理名言。的确，心理学研究表明：以不同态度接受同一事物，当事人的感受和结果常大相径庭。积极态度，有正性期盼感，他会把痛苦看成是磨练和必须支付的代价，会努力期盼成功，皮格马利翁效应(Pygmalion effect)(也可译 “期待效应”。皮格马利翁是古希腊神话里的雕刻师。他用象牙精心雕刻了一位美丽姑娘，并倾注全部心血感情，希望她能成活。上帝感其所诚，使象牙姑娘获得了生命，成了他梦寐以求的情侣。意味着心想可以促进事成)也就更容易出现。当然这大大有助于患者康复。如果皱着眉头，消极等待，认为疾病及治疗只是种折磨！或者天天唉声叹气，悲观失望，可以预料，各种治疗一定产生递减效应，不是递加的正能量。而怎么创造递加效应，医生应在给予正确治疗的同时，让其“自讼自克,自悟自解”，包括设定最低目标，学会及时自我（或接受他人给予的）奖赏，多进行良性激励，以充分调动其潜在（康复）动力机制，是非常聪明的技巧。
加油站原则
我们曾讨论过癌症患者心理危机和一般危机的差异：一般危机随着经历远去，情景消解，会逐渐遗忘，慢慢淡化。除非再次陷入同样情景唤醒他。不触景生情，情绪应激一般不会重现。癌症却不一样，危机诱因是内源性的，他们的情绪障碍随时随地会被激发，甚至许多患者心绪宁静下来，单独时就自然想到“我得了癌症”，“我将不久于人世”，所以消解非常缓慢，诱因甚至终生存在。第一个案例就是典型例证。临床上我们发现很多康复得很好的患者，隔三差五地一定要找你聊聊，听听你对他刻下状态的评价，并不在乎是否开方用药，只是为了一种安全感的需要，或抚平一些心绪。我把这称为“加油站原则”。其实，潜意识里患者正性的心理康复动能和负性的恐癌情结始终在相互抗争着，正性的常渐渐消弱；负性的时不时春风吹又生。加油站原则就要求我们定期回访，患者有这种需求，就要给他一些支持，哪怕一个笑容，一个号脉，一个握手，一句话：你很好！都是强有力的心理支持。我们创办了“青稞网”，就是为了肿瘤患者随时能够得到医患（或患友间）的相互支持。当然，这个支持须是正性的。我们发现一个明确事实，同病区/同病房出院后常联系的患者，有一个人出了问题，三五月内其他几个都先后会出问题。这就是心理“感染”现象。故需强调正性心理支持。“加油站原则”就是主张对肿瘤患者的心理支持应是持之以恒的。
有个著名女作家，身患肺癌5年多了，开始非常恐惧，一度不想见任何人。经不断激励，包括与我们牵线的其他患者交流，逐渐走出阴影，隔3个月～5个月一定要找个理由千里迢迢来见我一次，目的不为其他，就为获取些正能量。对此我非常理解。见面时我从来不主动和她谈癌症问题，每次总是嘉奖她：“气色越来越好”，“人越来越有精神”。她每次总是满意而归，并有了新的康复目标。
支持递进原则
递进原则包括两层含义：患者刚刚得知自己得了癌症，这时他的安全感缺失主要表现为认知障碍，极度恐惧，脑海一片迷茫；等四五个月后，过了第一阶段的治疗难关，他可能表现为不时地焦躁不安，情绪不稳定；三五年后，基本临床痊愈，他可能偶尔会想起癌症，并常恐惧复发转移（坊间有三五年是复发高危期一说，其实没有依据）。此外，临床康复后，许多患者有回归社会障碍。支持递进的第一层意思是根据大致的情感变化规律行事。如开始时以改变认知，给予正面支持为主；依次逐渐过渡到稳定情绪，消解负面情结等；等他稳定到一定程度，分析其欠缺什么，或需要什么，给予递进。
第二层意思是多数患者存在着影响其发病的心理或行为诱因。一旦病情稳定，需要从努力改变这些切入，消解隐患，做到求本之治，长治久安。
此外，随着肿瘤发展，处于迁延难愈的相持状态，或有复发等，这时，进入了持续性慢性心理危机状态，再用前面那一套就不行了。诸如调整期望目标，认真思考人生意义，接受现实所给予的一切（包括很可能面临的死亡，也包括临终呵护等）都是选项，这也是种递进。其实，所有患者（包括每个国人）都有一个重新及真正认识生命意义的通识性普及问题，改变对生活/生命根本的看法。
大连的于女士，曾荣获该市优秀女干部称谓。2009年因急剧腹胀腹水，确诊为晚期卵巢癌多处转移，许多医院拒绝收治，北京协和医院进行了姑息手术，但肝内转移灶没法切除，只能化疗，多次化疗后病灶反有增大，CA125指标直线上升，人已虚弱不堪；到上海准备做介入或射波刀，却没法承受。好在相识人中有类似情况的，借助中医治疗已存活多年，故在病友介绍下，直奔我处，希望得到救治。我直言相告，既已破釜沉舟，不如抛弃对癌的纠缠，短期别再检查，专心致志做感兴趣之事（这是转移注意焦点）。她说有志于写回忆录。好！一言为定。她认真吃中药的同时，真的专注于写书，不再检查（后回忆说反正就是这么回事）。九月余书成出版了，想起要检查，忐忑不安，结果指标居然已正常，肝内病灶缩小，兴奋不已。二年多后，肝内病灶已消失（缩小且完全液化），但指标有所波动，情绪有起伏。我明确告知，半年后会稳定的，她坚信不疑。果真如此。不久前举家设宴庆贺病后“五岁”生日，邀我首席。席间我又劝告说，翻过这一页（指患癌）吧！开始全新生活，继续写书。把你五年经历告诉大家，定会发挥巨大正能量的！她更是信心满怀，承诺有太多的感受要与患友分享。这就包含着递进性的心理支持。
个性化原则
每个人个性差异很大。心身医学认定治病重在看人。有句格言：知道是谁得了病，比知道他得了什么病更重要！因此，肿瘤心理学注重的是一个个具体的、不同的人。这就要求心理支持个性化。患者对问题的看法、他的个性特征、他以往的行为方式都不一样，情绪反应也迥然相异，医生的应对当然应该不一样。通俗地说，要因人制宜。清朝《医宗必读》曾专门讨论过“不失人情论”，我们曾在心身医学苏州年会中也分析过“肿瘤临床如何‘识’病人”，这些，是临床大夫的功力了，容以后详细分析探讨。
多方法原则
所有心理学家几乎都想建构一套普适的模式，但我们认为肿瘤心理支持不存在这种套路。因为心理不像生理，心理反应太复杂了，A刺激引起B反应模式在生理上或许可行，心理上则断然不行。人类对心理的认识又刚刚开始，且心理是有层次的。除通常说的认知、情绪等普通心理外，还有精神、灵性等，这些层面尚处于说不清道不明状态。因此，心理支持也应强调多方法原则，以多补疏漏。例如，实施中除给予力所能及的帮助，包括改变他对癌症的认知，消解恐惧，提供一定的情感支持，必要时适当抗焦虑、抑郁等外；还可帮他改善环境，塑造良好生活方式；助他牵线搭桥，交些阳光灿烂的同病种患友等。这里，我们特别强调社会康复。国内一般有癌症康复组织，我们常会支持他们参加。我的一个加拿大（华裔）患者，当地没有类似组织。她只能整天郁闷在家，我建议她融入加拿大患者群中，一段时间后，她突然醒悟：对照西方女人，发现中国女人根本不会生活，以前尽管很忙碌，但只是为了家，为了身外之物，拼命地挣扎，从来没有真正意义上为自己好好活过。醒悟后，她换了个人似的，阳光灿烂，开始享受真正的生活，自我状态也大为改观。而学会好好生活不也是心理支持范畴吗！总之，肿瘤患者的心理支持，尽管有些客观性的需求（如安全感重建等），但实际上不存在划一的、普适众人的方式方法，要强调多方法原则。
防癌，重在消解慢性心理应激
癌症发病过程中，启动因素往往是持续的慢性应激（chronic stress）。慢性应激可以是炎症（存在于肺癌、肝癌、胃癌等中），可以是持续的代谢失常引发毒素堆积（存在于肠癌、膀胱癌、前列腺癌等中），也可以是前期损伤诱发的不断自我修复过程（骨肉瘤、部分升结肠癌、直肠癌、部分乳腺癌），更可以是持续压力或其他因素导致的心理偏差。较多情况下则是综合性的（同花顺理论、沙堆效应）；久而久之则在脆弱器官诱发细胞癌变且加速发展。故消解慢性应激就成了防范癌症的重要一环。由于慢性应激的起因复杂，且往往混杂（多因素纠葛）在一起，故多环节切入很重要。其中，控制感染、消除慢性炎症、改善代谢、修复伤损等都已被证明是防范癌症的重要环节。半个世纪前塞里提出应激学说时，认为心理应激是与理化/生物因素类似的应激源。只不过今天人类视域偏差，心理应激在防范癌症发生中的作用，没有被充分认识。心理既是重要的慢性应激源，可诱发癌症发生；又是决定其治疗成败的关键。因此，如何卓有成效地加以应对，是当今癌症防治领域的一大关键。
总之，肿瘤患者的心理支持既要抓住重点（核心是重建安全感），又需运用智慧，讲究操作技巧，且需要考虑个性特点，注重多方法结合，重视递进性的支持等，才能画龙点睛，收疗效倍增之果。
【参考文献】
[1]何裕民.肿瘤心理学的学科建构钩玄 [J].医学与哲学,2014,35(10B):1-4.
[2]何裕民.癌症只是慢性病 [M].3版.上海：上海科学技术出版社，2014:17-37.
[3]韩启德.对疾病危险因素控制和癌症筛检的考量 [J].医学与哲学,2014,35(8A):1-5.
[4]何裕民.生了癌，怎么办 [M].上海：上海科学技术出版社,2013：143-145.
[5]绮 石.理虚元鉴 [M].南京：江苏科学技术出版社，1981：11-13.
原文标题“肿瘤患者心理支持的操作技巧”，发表于《医学与哲学》2015年36卷1B期（总第517期），第1-4,27页。
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