产前超声诊断 | 胎盘异常的超声诊断（II）

胎盘异常的超声诊断 II

胎盘位置异常

1. 前置胎盘 发病率约为1/250~1/200。高龄产妇、有自发或人工流产术史孕妇、有剖宫产分娩史、刮宫史等均为高风险因素。

1）定义：胎盘附着于子宫下段或宫内口，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。最常见的分类有

①完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

②边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫内口边缘，但不超过。

③部分前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，这种情况只发生在宫颈内口扩张到一定程度。

④低置胎盘：胎盘下缘距宫内口≤20mm。

2）经验提示：前置胎盘为晚孕期并发症，中期妊娠超声检查约有30%的胎盘位置超过内口，容易造成胎盘低置假象。随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘也随着上移，称为“胎盘迁移”。直到月经龄28周后才能做出前置胎盘的诊断。

2. 血管前置

1）定义：胎膜内的胎儿血管（无脐带或胎盘组织环绕）穿过宫颈内口。当胎膜早破时，有血管破裂的风险。发病率约为3/10000。

血管前置的主要原因是脐带帆状插入，及脐带直接插入胎膜，无任何组织保护的运行一段距离后，再进入胎盘；其次是副胎盘与主胎盘之间的连接血管，约33%~75%。少见因素为通过有缘胎盘边缘的血管、或前置胎盘在中期妊娠时发生的“迁移”和胎盘母面绒毛小叶退化，均可造成血管前置。

   A 副胎盘   B 脐带帆状插入  C 有缘胎盘（少见）

2）超声表现：灰阶超声显示宫颈内口前方线性结构，彩色多普勒超声显示为彩色血流信号，频谱多普勒识别动、静脉血流。

帆状胎盘血管前置

宫颈内口前方的“线性结构”，要和胎盘边缘血窦，羊膜绒毛膜分离和单纯的膜褶皱鉴别。利用彩色多普勒很容易鉴别诊断。脉冲多普勒血管前置显示脐静脉波形。有时胎盘边缘血窦内部也可能存在血流信号，但同孕妇心律一致。

血管前置还需要与脐带先露相鉴别，脐带先露是指正常插入口的脐带显示在宫颈内口与胎先露之间，对胎儿先露手法复位和对子宫下段操作时，先露脐带会出现移动，这一点在血管前置中并不会出现。

3）经验提示：血管前置是很严重的并发症，由于胎儿血管贯穿胎膜，又没有胎盘组织和华通胶保护，低于胎先露部位并接近宫颈内口。当胎膜破裂时有大出血甚至死亡的风险。当中孕期前置胎盘逐渐后退时，或存在副胎盘，应当警惕并发血管前置。另外，对于体外受精妊娠的孕妇也应仔细扫查脐带胎盘的插入点，有研究统计此类妊娠血管前置的发生率为1/293。彩色多普勒超声检查对血管前置有较高的检出率。在35周之前或者在胎膜破裂前检出血管前置非常重要，是剖宫产的绝对指征。