米霞，解放军306医院，皮肤科
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银屑病又名“牛皮癣”，是一种常见，易复发的慢性炎症性皮肤病，开始发病的年龄以青壮年为多，发病率较高。初发病的银屑病患者缺乏对疾病的正确认识，有的患者甚至盲目用药，期望痊愈，往往会造成严重的后果，引起肝肾等重要器官损伤，得不偿失。必须要强调的是：银屑病目前没有治愈的方法，用药目的是改善或者控制病情。
银屑病的类型
银屑病可以分为：寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，其中寻常型银屑病是最常见的类型，皮损以白色鳞屑、薄膜现象、点状出血为特点；脓疱型银屑病发病率约占银屑病人的0.77%，皮损以无菌性小脓疱为特点；关节病型银屑病发病率约占银屑病人的1%，关节炎可同时发生于大小关节、脊柱，以手、腕、足等小关节多见，血清类风湿因子阴性；红皮病型银屑病发病率约占银屑病人的1%，皮损为剥脱性皮炎的表现，伴有发热、畏寒、头疼等全身症状。
寻常型银屑病
脓疱型银屑病
关节病型银屑病
红皮病型银屑病
银屑病的治疗方法按照安全性从高到低的顺序分为：局部用药、光疗、系统用药，疗效强度的顺序则相反。制定治疗方案时要衡量银屑病的严重程度和治疗方法的安全性，结合患者对疾病控制程度的期望值，选择合适的方法。简单的说，小面积寻常型银屑病可以外用药治疗，大面积或者其他类型的银屑病需要结合局部外用药物、光疗甚至系统用药治疗。所有的治疗方法中，局部外用药物是基础疗法。
银屑病的治疗方法
在寻常型银屑病中，大约80%为轻度或中度，大多数轻中度银屑病外用药物疗效满意且安全。外用药物治疗方案需根据皮疹部位，皮疹厚度、红斑程度、鳞屑厚度，患者习惯和期望值进行选择。外用药的剂型分为软膏、霜剂、溶液、凝胶、胶带、喷雾、香波、油剂、洗剂等，同一种药物的不同剂型，其渗透性可显著改变，可根据不同部位和患者本人的喜恶选择。封包治疗可增强外用药物的渗透性，如：弱效激素封包后疗效相当于强效激素。
关于皮肤科外用药物的用量，可以用指尖单位（fingertip unit，FTU）来量化。指尖单位是标准包装软管挤到成人一个指尖的外用药剂量。标准软管指口径5mm的包装管。一个指尖是食指指尖到第一指节处长度。1个FTU大约是0.5g的药物，可覆盖2%体表面积的皮损。成人各部位体表面积：头皮6%、面颈部5%、单侧上肢8%、躯干32%、单侧下肢16%、臀部8%、外阴1%。更为简单的体表面积估算方法是：五指并拢的一个手掌面积相当于自身1%的体表面积。也就是说，1个FTU的药膏可以涂抹相当于患者自己2个手掌面积大小的一块皮损。掌握好药物用量，可发挥药物的治疗作用，避免药物副反应的发生和不必要的浪费。
指尖单位
常用于治疗银屑病的外用药
一、皮质类固醇。作用原理是可以结合细胞内激素受体，调节炎症细胞因子的基因转录，达到抗炎、抗细胞增殖、免疫抑制和收缩血管的作用。外用皮质类固醇根据效能可以分为7类：第1类（超强效），如二丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索、双醋二氟松、丙酸卤倍他索。第2类（强效），如安西奈德、二丙酸倍他米松、去羟米松、醋酸氟轻松、哈西奈德。第3类（中强效），如戊酸倍他米松：0.1%软膏、丙酸氟替卡松：0.05%软膏、糠酸莫米松、曲安奈德：0.5%乳膏。第4类（中效），如戊酸倍他米松：0.12%泡沫、氯可托龙戊酸酯、去羟米松、肤轻松、丙酮缩氟氢羟龙、曲安奈德：0.1%乳膏/软膏。第5类（中弱效），如二丙酸倍他米松：0.05%洗剂、戊酸倍他米松：0.1%乳膏/洗剂、肤轻松：0.025%乳膏、丙酮缩氟氢羟龙：0.05%乳膏、丙酸氟替卡松：0.005%乳膏、丁酸氢化可的松：0.1%乳膏、戊酸氢化可的松：0.2%乳膏、泼尼卡酯：0.1%乳膏。第6类（弱效），如二丙酸阿氯米松：0.05%乳膏/软膏、地奈德：0.05%乳膏、氟轻松：0.01%乳膏/溶液。第7类（极弱效），如氢化可的松、地塞米松、氟地塞米松、甲基强的松龙、泼尼松龙。长期外用皮质类固醇可能出现如下副反应：局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、膨胀纹、痤疮、紫癜、加重其他皮肤病：酒糟鼻、真菌感染、突然停药导致的反弹。如果大面积、长期使用激素，可能因为系统吸收而会出现全身的副反应柯兴氏综合征、股骨头坏死、白内障、青光眼、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。因此，第1类激素的连续使用不应超过4周，每天不超过2次，每周不超过50g，如果长期使用，必须在医生指导下定期随访。儿童更容易出现副反应，如生长迟滞，孕妇、哺乳期妇女在医生指导下使用。可以通过以下皮疹改善后替换成较弱效的激素，间断使用，与其他非激素类药物联合使用等方法减小外用激素的副作用。
二、维生素D类似物。20世纪90年代在欧洲用于治疗银屑病。作用机制是结合维生素D受体抑制角质形成细胞增生，促进角质形成细胞分化。该类药物包括：卡泊三醇、钙泊三醇丙酸倍他米松、骨化三醇、他卡西醇等。维生素D类似物可出现局部烧灼感、瘙痒、水肿、脱屑、干燥、红斑等副反应，一般无需处理，患者可逐渐适应。系统的副反应非常少见，包括高钙血症和甲状旁腺激素抑制。为避免副反应的发生，应注意成人每周用量不超过100 g，儿童每周用量少于50 g，有肾脏疾病者和特殊人群，如孕妇、哺乳期妇女避免使用。
三、维甲酸类药物。其中他扎罗丁1997年开始被外用治疗银屑病。其作用机制是使异常的角质形成细胞分化正常，减少过度增殖，减少炎症标志物的表达。该类药物的副反应包括局部的皮肤刺激、光敏性。由于其潜在的致畸性，孕妇、哺乳期妇女禁用。
四、钙调神经磷酸酶抑制剂。他克莫司和吡美莫司分别于2000年和2001年获批治疗成人和2岁以上儿童的异位性皮炎，临床医师也将其作为治疗银屑病的药物。其作用机制是阻断多种炎症细胞因子的合成，副反应包括局部烧灼感、瘙痒，无需停药，继续使用副作用可消退。洗浴后不要立刻使用。孕妇、哺乳期妇女慎用，2岁以下儿童禁用。
五、水杨酸。属于角质松解剂，可减少鳞屑，软化斑块，其作用机制是减弱角质形成细胞之间的连接降低角质层的PH值。通常与其他外用药物联合使用。其滤过作用可降低光疗的疗效，因此光疗前不要使用水杨酸。为避免系统毒性，不要与口服水杨酸盐同时使用，使用面积不超过体表面积的20%。肝肾功能异常的患者禁用。对于有局限皮损的孕妇可以使用。儿童应避免使用。
六、蒽林。因影响外观，使用不方便，近年在临床逐渐减少使用。作用机制是抑制T-淋巴细胞活化，并作用于线粒体使角质形成细胞分化正常。副反应包括局部皮肤刺激症状、染色。孕妇、儿童慎用。
七、煤焦油。煤的蒸馏产物，用于治疗银屑病有100多年历史。其作用机制是可抑制角质形成细胞DNA合成。副反应包括污染衣物、气味难闻、皮肤刺激症状、毛囊炎、光敏性。对动物有致癌作用，人类没有相关证据。对于孕妇和哺乳期妇女，短期局部使用未发现危险，儿童慎用。
以上外用药物是治疗银屑病的常用药，每一类药物各有优缺点，临床上常常联合使用，以最大限度发挥药物的治疗作用，避免副反应。如：皮质类固醇与水杨酸合用，水杨酸可增加皮质类固醇的渗透性，适合用于有肥厚鳞屑的皮损。皮质类固醇与维生素D类似物，可迅速起效，并减少维生素D类似物的局部刺激反应、避免激素的副反应。
此外，不含药物的保湿剂是国际公认治疗银屑病的辅助手段，部分患者单独使用可取得良好效果。每天可使用1~3次，无禁忌症，孕妇、哺乳期妇女和儿童均可使用。阳光中含有对银屑病有治疗作用的长波和中波紫外线，是一种天然、经济的治疗银屑病的手段。患者保持乐观的心态，注意调节好饮食起居，避免上呼吸道感染（感冒）也可一定程度减轻病情，减少复发。
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