今天我们用八步法分析桂枝芍药知母汤的临床应用，也就是从四个层次、一个关键分析该方的现代临床应用。
一，桂枝芍药知母汤的第一层临床应用，也就是该方用于治疗类风湿性关节炎的现代应用。
类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以滑膜炎为主的全身性的疾病。其特征是手、足小关节多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外的器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形以及功能丧失。
依照其主证的病机演变特点，类风湿性关节炎可以划分为五个时期。
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第一个时期，风寒湿侵袭而未化热，以滑膜炎出现之前的初期的炎症反应为主，可以见疲劳、全身不适、食欲减退和体重下降，持续性低热，淋巴结病和轻度的关节症状；
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第二个时期，风寒湿郁而化热，出现了滑膜的炎症，关节肿痛、发热而未肿大；
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第三个时期，风寒湿郁而化热、热邪引聚过多的水湿聚集在关节，所以可以见滑膜炎症和滑膜破坏，见关节红肿热痛但未发展到畸形的程度；
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第四个时期，疾病日久、肿痛反复发作，侵蚀软骨、骨质，损伤筋骨导致关节肿痛、畸形并见；
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第五个时期，关节畸形而肿痛不明显。
桂枝芍药知母汤证的原文主治为“身体尪羸，脚肿如脱”，用以上五个时期分析，它相当于类风湿性关节炎的第三个时期，即红肿热痛的关节症状已经出现了，但是未见畸形。当然这个方子也可以拓展到关节肿大的第二期和关节已经出现畸形依旧肿大疼痛的第四时期。
（1） 类风湿性关节炎关节肿大的处理。
风寒湿邪郁而化热，引起过多的水湿聚集在关节，日久则形成痰浊阻滞，这是类风湿性关节炎关节肿大形成的机制，治疗应该清热、祛湿、化痰。首先，“热胜则肿”，关节肿大而皮肤发红、发热明显的时候，是病机偏热，应当增强清热作用，故在知母的基础上适当加入黄芩、黄连、黄柏、石膏、大黄等清热药物。
《北京市老中医经验选》记载用大黄、生石膏治类风湿性关节炎红肿热痛的实热证，对于消除关节肿痛、降低血沉等有较好的疗效，尤其适宜于病初，关节红肿热痛，大便燥结，血沉快者。
当然也有先生推荐柔和的清热药物，如对类风湿关节炎属热盛型的顽固性疾病，需要长期服用清热药物，此时应该首先银花、连翘，因为银花、连翘不像黄芩、黄连、龙胆草等药物，久服有苦寒伤胃的副作用，两药既能清气分热邪，又可以解血分的热毒，久服还没有伤害脾胃的弊端。
其次，湿聚则肿。关节肿大的第二个原因是水湿聚集。祛湿大法有二，一是发汗、微汗法，如本方用麻黄、桂枝、防风配芍药、白术,可以发散风寒湿；二是利小便，可以在本方中加入茵陈、防己、薏米、萆解、蚕砂等祛湿通络之品。
最后，痰结则肿，关节肿大的第三个因素是痰浊结滞。赵绍琴先生认为，“此皆因外邪久留，经络闭阻，致气血津液停滞而为痰为饮。凡关节肿大疼痛多属有形之邪滞留其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也。类风湿性关节炎之关节肿大，或为梭形肿大，如指关节病变；或为关节肿胀，凸起一块，如腕踝关节病变，然其并无骨质增生，但只有关节腔水肿或软组织增生。而且肿大反复发作，其为痰饮甚明。此等痰饮生于经络之中，留于关节之内，徒以健脾燥湿化痰亦不能速去。当治以涤痰通络之法，选用性滑利善走泄之品，组成开窍通关之猛剂，以涤除骨节间之留痰浊饮。”
根据这个病机，赵绍琴先生组织了五子涤痰汤，即三子养亲汤加冬瓜子、皂角子而成。方用苏子10克，白芥子6克，莱菔子10克，冬瓜子10克，皂角子6克（或用皂角代皂角子）。
以上从热、湿、痰三个方面分析了关节肿大的原因与用药，可以作为桂枝芍药知母汤的加减法，在临床应用中合入该方。
（2）类风湿性关节炎桂枝芍药知母汤证的病机、表现与处理。
总体来看，本方证系在肝肾筋骨亏虚基础上外感风寒湿邪痹阻关节，邪气在外郁而化热可以导致关节肿大疼痛，脚肿如脱；湿热流于三焦，导致头眩短气，温温欲吐，发热，而且身体虚弱、形体消瘦。其病机特点为本虚标实、寒热错杂，全身为虚寒性的甘草附子汤证，局部为风寒湿郁而化热的知母、麻黄、防风证。同样，这个寒热错杂的病机也可以表现在局部，其关节症状特点为，关节红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热但触之不热，皮肤出现红斑但四肢末梢遇寒则厥冷变色，肢体关节屈伸不利得温则舒。
邪气损及筋骨，在本方证基础上兼见关节畸形的时候，应适当加入祛痰、化瘀、通络、补肝肾、强筋骨之品。具体讲，关节畸形的病机为风寒湿阻闭导致痰瘀结毒、损伤络脉、伤及肝肾筋骨。
祛痰浊可以用五子涤痰汤，
化瘀可以用桃红四物汤以及乳香、没药等，
通络可以适当用虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙、蛰虫等，
补肝肾、强筋骨可以用桑寄生、生杜仲、续断、仙灵脾、鹿角胶等。
常用的药对有活血化瘀类的，如桃仁、红花，乳香没药，痰瘀同治类的，如蛰虫、白芥子，补通合用类的，如生黄芪、地龙，鹿角霜、蛰虫。这些都可以根据病情合入到桂枝芍药知母汤中。
（3）类风湿性关节炎桂枝芍药知母汤证的治未病的特点。
桂枝芍药知母汤是治疗类风湿性关节炎的专方，一方面是因为它有非常好的消肿止痛的治疗作用，另一方面，该方消除关节肿大，对于预防关节畸形有重大的意义。类风湿性关节炎最大的危害是导致关节畸形和功能丧失。而关节畸形起始于关节肿大，所以防止关节肿大是预防畸形的关键，从这个角度分析，桂枝芍药知母汤有非常重要的既病防变的预防性治疗的意义。
（4） 类风湿性关节炎桂枝芍药知母汤证的治疗策略。
该方在原著治疗风湿历节时，在总体微汗法基础上体现了扶正祛邪、胃气为本等治疗策略。具体到类风湿性关节炎，还要注意以下三个治疗策略。
第一个是分期论治，热证出现前的第一期，依照一般的痹证处理，可以用我们总结的湿病的方系，即麻桂加术附乌方系。畸形出现后至第七期，病至晚期，症见关节肿大变形，周围肌肉萎缩，屈伸不利，活动受限。痰瘀互结,已经导致了络脉瘀阻、肝肾损伤，治疗已经比较困难。可以用独活寄生汤加虫类通络之品，补肝肾强筋骨，同时涤痰化瘀并举，也可以用前面的五子涤痰汤合入参入补阳还五汤的意思，比如加生黄芪30克，地龙10克，再酌用桑寄生、生杜仲等补肝肾的药物。或为丸服，以图缓效。
第二个治疗策略是治疗关节肿痛的时候以祛除有形的痰浊为主导。
第三个治疗策略是对于每次的发作要先祛实邪后补正虚，善后固本、防止复发是关键中的关键。
以上是桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎的应用要点。这些要点，与湿病的麻桂加术附乌方系比较，增加了清热类药物，如知母、黄芩、黄柏、银花、连翘等，为方便记忆可以用知母来代表；增加了虫类通络药如全蝎、蜈蚣、地龙等，可以用全蝎来代表；而增加的补肝肾强筋骨的桑寄生、生杜仲、续断等可以用桑寄生来代表。这样，我们就可以把湿病和历节的两个治疗方案合在一起，做成一个更大的治疗方案。我们把他叫做，麻桂加术附乌知蝎寄方系。
二，桂枝芍药知母汤的第二层临床应用，也就是这个方证的主症拓展。
该方治疗历节的主症是“脚肿如脱”是知母、麻黄、防风证，以及“诸肢节疼痛”的附子证。其拓展的主症也主要由附子、麻黄、知母这三个药证来决定，这三个药证的主症既可以同时存在，也可以只出现一个或两个，其他的药物针对的是病机、体质或者是起到的反佐的作用。如附子、麻黄的疼痛为主症的时候，要么需要兼有知母的红肿的热象，如前面治疗类风湿性关节炎全身的虚寒见有局部的关节的红肿热痛 或者用于治疗急性的痛风性的关节炎，能够迅速改善急性痛风性关节炎的症状，同时具有非常好的消肿作用；要么没有热象，而知母起到的是反佐的作用。
如用桂枝芍药知母汤治疗坐骨神经痛、颈椎病、落枕、肩关节炎等骨伤科疾病。这些疾病如果从中医的病机分析属于寒痹，知母的作用就是反佐的作用。
如果本方证以知母证为主症，如局部的热性的炎症，那么在病位上要求是麻黄的体表病症或肺部病变，在性质上需要是附子的阳虚，如有报道该方以川乌、草乌易附子加细辛、马钱子、生石膏治疗变应性亚急性败血症；以及该方化裁以后用于治疗脱疽糖尿病足、老年肺部真菌性感染、耐药性深部真菌感染等。
如果以麻黄证为主症，如皮肤病、肢体的病证与肺系病症，需要兼有知母热象外，还需要见到阳虚的附子体质或附子证。
三，桂枝芍药知母汤的第三层临床拓展应用，也就该方证的病机及其变异。
桂枝芍药知母汤证的典型病机有本虚标实、寒热错杂的特点。本虚的一面，原本肝肾亏虚，又感受邪气痹阻三焦，使营卫气血化生无源而使机体失于气血营卫的温煦濡养，肝肾阴阳更加的亏虚，表现为身体羸瘦；标实的一面，外感风寒湿侵袭关节、郁而化热伤阴会导致关节疼痛肿大。用药证来概括，典型的桂枝芍药知母汤证是甘草附子羸瘦阳虚的体质见到了寒热错杂的附子麻黄知母证。在拓展应用中，不只是风湿或类风湿性关节炎，本方用于知母局部的热性炎症、以及麻黄诸证时，也需要全身的病机状态是虚寒的甘草附子汤证状态，这个状态可以见到明确的附子症，也可以只是全身的虚寒。
当然，桂枝芍药附子汤证的病机也可以由寒热错杂拓展到纯寒证、纯热证。如果将知母、芍药等寒凉药物作反佐之用，整个病机可以是寒性的；相同的道理，如果将附子桂枝等温热的药作反佐之用，整个方证的病机可以是纯寒性的。
四，桂枝芍药知母汤的第四层应用，也就是本方的预防性治疗或间接治疗的作用。
桂枝芍药知母汤中有寒热、补泻、散敛等几组矛盾的配伍关系。这些相反的相互矛盾的配伍关系中，当仅有一方出现相应的主症和病机的时候，另外一方起到的是反佐的作用。如上述本方用于治疗纯寒痹时，知母和芍药的反佐作用；用于治疗纯热痹时，附子桂枝的反佐作用。
反佐，即为预防主要药物作用太过而出现损伤而配合作用相反的药物进行控制的配伍方法。本方用麻黄、桂枝、防风等发散，用白术、芍药等止汗、防止麻黄等药发散太过；用附子、麻黄等攻邪，而用白术、芍药补气阴，生姜化饮和胃，防止攻邪药物伤正、害胃。
五，桂枝芍药知母汤的用方关键，也就是该方的治疗策略。
《金匮要略》原文中本方治疗风湿历节，在微汗法基础上体现了扶正祛邪、胃气为本等策略；现代临床中，本方治疗类风湿性关节炎时，体现了分期论治、祛除有形邪气为主导先去实后补虚、善后固本等治疗策略。在其他应用中，该方也会有其他的组方、用药的策略，这些需要具体问题具体分析。
（本文摘自李成卫老师的讲座）
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