治疗性放腹水，白蛋白用多少？怎么用？

腹水是肝硬化患者常见并发症，是疾病进展的重要标志。因此，腹水的诊疗在临床工作中尤为重要。目前治疗腹水的主要方式包括限盐、利尿、放腹水及经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）等。其中，腹腔穿刺大量放腹水仍是腹水的有效治疗方法之一。

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大量放腹水的适应证

大量放腹水并发症较多，可导致腹腔穿刺术后循环衰竭（post-paracentesis circulatory dysfunction，PPCD），并有诱发肝肾综合征、肝性脑病等风险。因此临床应用需谨慎，目前仅推荐作为 3 级腹水和顽固性腹水患者的一线治疗。

● 肝硬化患者腹水分级

临床常根据肝硬化患者的腹水量将其分为 3 级：

① 1 级为少量腹水，患者一般无腹胀表现，移动性浊音阴性，腹水只能通过超声检查发现，且腹水深度 < 3 cm；

② 2 级为中量腹水，患者常有腹胀，移动性浊音阴/阳性，超声检查腹水深度 3～10 cm；

③ 3 级为大量腹水，患者腹胀明显，移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成，超声检查腹水深度 > 10 cm。

● 顽固型腹水

我国推荐的顽固型腹水诊断标准为：

① 利尿药物（螺内酯 160 mg/d、呋塞米 80 mg/d）治疗 > 1 周或治疗性间断放腹水（4000～5000 mL/次）联合人血白蛋白（20～40 g·次^-1·d^-1）治疗 2 周，腹水无治疗应答反应（4 d 内体重平均下降 < 0.2 kg/d，尿钠排泄 < 50 mmol/d；或腹水控制 4 周内再发 2～3 级腹水）。

② 出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应。

③ 排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。

既往有人认为只要使用足量白蛋白，单次放腹水量没有上限。但有研究显示放腹水量 > 8 L，发生 PPCD 风险增加。因此，通常建议单次放腹水量不超过 8 L。

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白蛋白的应用

人血白蛋白在肝硬化患者中的应用较广泛。其不仅可维持胶体渗透压，还具有抗炎、抗氧化及免疫调节等非胶体渗透压作用。目前，针对人血白蛋白在肝硬化患者中的治疗获益仍有争议。

《2022 年国际立场声明：人血白蛋白在肝硬化相关并发症治疗中的应用》建议输注人血白蛋白预防腹腔穿刺大量（> 5 L）放腹水后循环功能障碍；针对伴有慢加急性肝衰竭或急性肾损伤的肝硬化患者，即使穿刺放腹水 < 5 L，也应考虑输注人血白蛋白。

国外指南推荐的人血白蛋白输注方式为每放 1000 mL 腹水，补充 6～8 g 白蛋白。但有研究发现，补充 4 g 白蛋白与 8 g 白蛋白临床效果相似。因此，我国肝硬化腹水诊疗指南（2023）推荐每放 1000 mL 腹水，补充 4 g 白蛋白。

人血白蛋白的输注速度建议维持在 2 mL/min，50% 白蛋白在腹腔穿刺术后立即输注，余下 50% 白蛋白在穿刺后 6 h 输注。

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其他注意事项

① 由于大量放腹水并不能改善钠水潴留，因此，需联合利尿剂，防止腹水重积聚。

② 理想的穿刺部位为左下腹，建议选取对侧麦氏点作为穿刺点。穿刺时应采取 Z 型轨道穿刺以减少腹水渗漏的风险。

③ 对于需要频繁（1 年内 3 次以上）进行大量放腹水或大量放腹水治疗效果不佳的顽固型腹水患者，应考虑行 TIPS。

④ 对于无肝移植或 TIPS 条件的终末期肝病合并顽固型腹水的患者，建议留置腹腔引流管。

策划：yagret