牵正散痹病，四逆散头痛，蒿芩清胆汤发热

1牵正散加味治疗痹病

蔡某，男，43岁，于2015年8月18日就诊。患者三天前觉左侧面颊麻木，间或不自主跳动，伴咀嚼无力，无口眼歪斜、头晕头痛、手足乏力等症状，未予以重视，未见好转，反而加重，大便溏，小便可，舌淡红，苔白黄，脉弦滑。中医诊断：痹病，证属风痰阻络；治以牵正散治疗。处方：白附子、僵蚕、白芷各10g，川芎、赤芍、黄芪各15g，桂枝10g，细辛3g，全蝎5g，当归尾10g，桃仁、天竺黄各10g，4剂。水煎服。复诊时，左侧面颊麻木明显好转，无不自主跳动，咀嚼时略觉乏力，二便调。在原方基础上加入忍冬藤、田七清热活血通络，未见复发。

        按：牵正散源于《杨氏家藏方》，清代张秉成云：“ 此方治疗口眼㖞斜无他证者，其为风邪在经而无表里之证可知。故以全蝎善走者，独入肝经，风气通于肝，为搜风之主药；白附之辛散，能治疗头面之风；僵蚕之清虚，能解络中之风。三者皆治风之专药。” 本方专为风痰阻于头面部经络而设。凡阳明内蓄痰浊，太阳外中于风，风痰阻于头面经络，则经脉失养，治法宜祛风痰，通经络，止痉挛，使风祛痰消，经络通畅，则病症可愈。方中白附子辛散，祛风化痰，善于治疗头面部之风；僵蚕、全蝎均能祛风止痉，其中僵蚕善于化痰，全蝎善于通络，三药合用，力专效著。中医认为，治风先治血，故在祛风通络基础上加补血补气之黄芪、当归尾等，血行风自灭，加桃仁、川芎、赤芍逐瘀行血；桂枝、细辛祛风散寒；白芷引诸药归阳明。全方乃牵正散、桃红四物汤加减，可祛痰通络，且因血在风证的发生、发展和转归整个病程中起着至关重要的作用，故使用补气补血药物，可达到祛风养血通络的目的；加桂枝、细辛，则内外寒邪悉皆能治，诸药合用，统治表里风邪。

2四逆散加味治疗头痛

朱某，女，24岁，2015年8月18日初诊。主诉：头痛反复发作1年余，以太阳穴为甚，常因情绪急躁诱发，月经前头痛加重。曾服黛力新、布洛芬等治疗，效果不佳。症见：面色暗，神情差，舌淡红有齿印，脉细弦。中医诊断：头痛；证属肝郁血虚。治以四逆散加味，处方：柴胡10 g、白芍15g、枳壳10g、桃仁10g、红花10g、当归10g、川I芎10g、白术10g、法半夏10g、太子参15g、天麻10g、炙甘草6g、茯苓15g，6剂。二诊头痛明显好转，续服本方15剂，未见复发。

         按：四逆散出自《伤寒论》第318条，原文列在少阴病篇，历代医家对此争论颇多，后世医家据此方开辟出“ 疏肝解郁” 的治疗法则，为调和肝脾之要方。其主要功效为透邪解郁，疏肝理脾。方中枳壳行气宽中，柴胡透邪升阳而舒肝，两药合用共奏升降气机之效；白芍益阴养血，与柴胡合用而疏肝理脾，炙甘草益气以健脾，合用去邪解郁，气血调畅，清阳得以升发；桃仁、红花、川芎、当归活血化瘀，行气止痛，其中川I芎乃治疗头痛之要药；半夏、白术、天麻平肝熄风，太子参、茯苓健脾益气。因患者头痛由情绪诱发，故疏肝理气为当务之急，肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若情志不畅，肝失条达，则肝气横逆，则见头痛。肝郁血虚则疏泄不通，故加桃红四物汤活血化瘀。《灵枢平人· 绝谷篇》云：“ 神者，水谷之精气也。” 患者面色暗，神疲乃脾失健运之故，故加四君子健脾行气。中医认为，“ 伤于风者上先受之” “ 巅高之上，唯风可达” 。风邪外袭，上犯巅顶，伏于经络，清阳之气受阻，气血不通，故加半夏白术天麻汤平肝熄风。诸方合用，共奏疏肝解郁、健脾和营之效。林教授还常以四逆散加味治疗不寐、头晕、胃脘痛等病症，可取得显著的疗效。现代研究表明，四逆散临床使用时机涵盖以下几个层面：胸胁脘胀满痛证，情志不遂，肝郁而致四肢厥逆、少腹瘀血阻滞一血证、下腹痈脓一脓证、缓解挛急一痛证等。

3蒿芩清胆汤治疗发热

吴某，23岁，男，2015年3月17日就诊。主诉：反复发热2月余，体温维持37～38℃，伴恶寒汗出，咽痛，头痛，以太阳穴为甚，无四肢酸痛，曾服解热镇痛药( 具体不详) 未见缓解，既往慢性浅表性胃炎病史3年。症见：患者神清，精神差，面色暗，体温37．2℃，咽痛，偶有嗳气，无反酸水，口苦，二便调，纳眠差，舌尖边红，白腻苔，脉滑细。中医诊断：咽炎，辨证为邪困少阳。治以蒿清清胆汤加味；处方：青蒿15g、黄芩10g、法半夏10 g、陈皮10g、土茯苓15g、竹茹10g、枳实10g、岗梅根20g、千层纸10g、薄荷10g、荆芥10g、桔梗10g、甘草6g，6剂。水煎服。复诊：热退，头痛减轻，仍觉咽痛，大便每天1～2次，原方去青蒿、黄芩、薄荷、荆芥、千层纸，加川连10g、柴胡10g、白芍20g、川芎10g、白芷10g、桔梗10g，共14剂，病未复发。

        按：温病大家王世雄云：“ 风寒之虐可以升散，暑湿之虐必须清解” ，患者居地湿气较重，故湿热弥漫气分，使用苦寒芬芳之青蒿，清透少阳邪热；黄芩苦寒，清泄上焦邪热，并为君药；竹茹、半夏清化痰热，竹茹清热化痰，土茯苓解毒除湿，可导邪从小便而出；薄荷、荆芥解表，千层纸、岗梅根、甘草利咽解毒。何秀山云：“ 此乃和解胆经之良方，凡寒热如虐，投无不效” ，患者长期胃脘部不适，口苦，乃气化不行，痰湿中阻所致。正如《灵枢四时气篇》日：“ 邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦。胃气逆则口苦” ，故清胆热乃是法，全方清胆利湿，湿去热退，复诊热退，去原方解表之药物，改用四逆汤加减继续治疗头痛，以调理肝脾收功。