本文节选自《新建筑》2017年第01期【整理转载：时英平】
引言
我国失智老人数量庞大，失智老人及其家属对社会养老服务需求量巨大。然而，目前我国能够为失智老人提供护理服务的养老设施十分匮乏，绝大多数建成设施的环境与护理品质不高。美国、日本、瑞典等进入老龄社会较早的国家经过数十年的理论与实证研究，对失智老人养老服务与设施建设进行了多样化的探索。文章基于对国内外相关文献的分析，梳理了国外失智养老设施的发展历程，从类型体系与空间模式两方面总结了国外失智养老设施的建设经验，并针对我国情况提出了未来发展建议。
本期微信为文章的上半部分，主要梳理了国外失智养老设施的发展历程，总结国外养老设施在类型体系建立上的先进经验。
背景
失智症又称“痴呆综合症”，是由脑部疾病所导致的一系列以记忆和认知功能损害为特征的综合症，由于绝大部分患者为60岁以上的老年人，因此又称“老年痴呆症”。2015年，全球痴呆症患者预计已达到4680万，我国患者预计已超过950万，是世界上痴呆患者最多的国家（Alzheimer’sDisease International, 2015年8月，World Alzheimer Report 2015）。失智老人存在记忆、语言、思维、判断能力等一系列认知障碍，病程发展较为缓慢，且目前尚无方法治愈。随着病程发展，老人对生活照料、护理的需求都会不断提高，其家庭照护者也往往承担着巨大的负担与压力，迫切需要公共医疗卫生体系与社会养老服务体系给予多方面的支持。
欧美、日本等步入老龄社会较早的发达国家及地区已经对失智老人养老服务体系建构、养老设施空间环境设计等方面进行了大量研究和实践探索，积累了一定的经验。一些国家已发展出了较为成熟的失智老人养老设施类型体系，并对设施空间环境设计进行了较为系统的研究。
我国养老设施在失智照料方面专业性不足，许多设施拒绝接收失智老人，绝大多数失智老人在家中由配偶、子女照料。近几年，随着国家对社会力量投入养老服务业的鼓励与支持，大量民办养老机构兴起，其中也建设了一些失智老人养老设施。但由于数量少、价格较高，能够入住这类设施的老人十分有限。并且，大部分养老设施的服务与环境品质也有待提升。本文旨在通过对国内外相关文献与案例的分析，梳理失智老人养老设施类型体系与空间模式两方面的研究现状，并对我国失智老人养老设施体系构建、及养老设施环境设计提出一些建议。
国外失智养老设施的发展历程
1、精神病院作为护理设施
1950年代以前，由于对疾病的认识不足，失智老人曾长期被当做精神病人，在精神病院接受治疗和看护。1907年，德国精神病学家爱罗斯·阿尔兹海默（Alois Alzheimer）首次向公众报告了失智病症，并由此将之命名为阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）。随着对该病症研究的不断深入，对失智老人的照料也逐渐有别于其他精神病人。
2、专门失智养老设施诞生
随着二战后各国养老体系与社区医疗服务的健全化，许多患有失智症的老人被转移到了护理院。1970年代中期，第一个专门为失智老人建造的特殊护理院——威斯养老院（WeissInstitute of the Philadelphia Geriatric Center）在鲍威尔·劳顿博士（Powell Lawton）的指导下建成[2]。劳顿提出的环境顺从模型（Environmental Docility Model）认为：个体能力越弱、对环境压力的适应性越差，环境对个体的消极作用越显著。认知能力不断衰退的失智老人对环境压力极其敏感。因而，劳顿希望营造出失智老人感到压力适中的环境，以发挥环境的积极作用。威斯养老院含40个床位，比传统护理院床位数量更少，老人居室围绕着中部开敞的活动区布置，并在周围形成了闭合的散步路径（图1）。这种设计避免了大规模养老院给老人带来的心理压力，多样的空间元素能为老人提供更多有益的感官刺激。经过对该空间的使用后评估发现，从一般护理院搬至该设施后，失智老人的活动参与度有所提升，问题行为发生频率降低，家属来访也更加频繁。尽管老人的身体能力与认知能力仍随着病情发展在减退，但总体生活质量得到了提高。
图 1，第一个失智老人专门护理设施——美国威斯养老设施平面
3、失智养老设施的发展
受到威斯养老院的鼓舞，1980年代美国、瑞典、日本等国家先后建立了多个失智老人护理院（或护理单元）。使用后评估结果证实了环境设计对失智老人的疗愈性潜力很大，吸引了越来越多的研究者探索这一领域。1990年代，多部关于失智老人养老设施的相关理论著作、案例分析集先后出版，推动了失智老人护理空间环境建设的发展。大量护理院开始设立失智老人特殊护理单元（Special care unit）。
曾经，护理院空间环境仅作为护理服务的“场所”，设计时仅考虑基本功能和卫生要求。经过1970~90年代的理论与实践探索，环境的疗愈作用越来越受到运营管理者、规划设计者，及政策制定者的重视[4]。近20年以来，包括美国、欧洲、澳大利亚、日本等国家和地区在内的、失智老人比例较高的发达国家，都在积极探索建立失智老人服务体系，建设多样化的失智老人养老设施。设施规划设计也以提高失智老人的生活品质、护理质量为目标，走向专业化、精细化。
失智养老设施的类型体系
1、失智症不同阶段的护理服务需求
绝大多数失智症是不可逆的，病症会随时间而加重，表现为认知能力、行动能力的逐步衰退，并可能伴有行为精神问题的发生，并最终导致患者离世。不同疾病阶段、家庭结构、经济水平、文化背景的老人的服务需求有所不同。图2展现了一个较为理想的、对应疾病不同阶段的服务体系。在失智老人被确诊后直至临终，均需要跨专业的医疗护理专业团队持续对老人进行评估，帮助其与服务团队对接、为其提供相应的护理支持，包括上门服务、日间照料、短期喘息护理、持续照料及临终关怀服务等[5]。
图 2，对应失智症不同阶段的服务体系
2、各国失智养老设施类型体系
目前，在一些老龄化程度较深的发达国家和地区，失智护理需求突出，失智老人服务体系的构建上起步较早、也相对完善。表1中选取美国、澳大利亚、日本、韩国、德国、英国、瑞典等七个国家，对比分析了各国失智老人人数比例、养老设施类型、护理资金来源等，并将我国情况对照列出。从患病率来看，七个国家失智老人占老人总数均超过8%，美国、日本尤其高出其他国家。我国虽然失智老人总数为全世界最多，但由于尚处老龄社会初期，低龄老人比例较高，因此老年人口中患失智症比例低于上述发达国家，约为5%。
表 1，部分发达国家失智老人人数比例及失智老人养老设施类型
根据老人居住形式，可将各国失智老人养老设施分为护理机构和居家/社区服务设施两部分。在护理机构部分，各国的类型、名称虽各有不同，但可大致分为两类。一类是可接收失智老人的一般养老设施，如护理院、退休之家、协助护理设施等等，这些养老设施中，多数轻度、中度失智老人与其他老人混合居住。另一类是专门针对失智老人的设施（单元），如美国、澳大利亚的失智老人特殊护理单元，及日本、瑞典的失智老人组团之家。这类设施通常以小规模、组团化为特征，由相对固定的护理人员提供针对性的专业护理，以使失智老人感到更加安定，也能够避免失智老人对其他老人的影响。在居家/社区服务设施部分，主要设施类型为日间照料中心，以及提供短期托管、喘息服务的照料中心，如日本的小规模多功能居家养老介护中心。在韩国，一些长期照料机构也能够提供短期入住、喘息服务等。
护理保险等福利制度对于养老设施类型体系建设、老人护理服务选择有重要的影响作用。在护理费用给付方面，日本、德国、韩国采用长期护理保险制度，瑞典、英国、澳大利亚采取政府财政补贴的方式，美国则采取医疗补助（针对低收入、残障人士）与商业长期照护保险混合的模式。充足的护理费用使这些国家的失智老人及其家属能够从容选择适合的护理、居住设施。在澳大利亚，约44%的失智老人住宅护理设施或医疗机构中[3]，在日本，护理院中90%的老人患有失智症[1]。
由于机构护理费用高昂，近年来许多发达国家都大力发展居家/社区养老服务，尽可能缩短老人居住在养老机构的时间，帮助失智老人尽可能在熟悉的环境中生活，亦可减轻财政负担[6]。许多国家在社区设立了介护服务中心，为老人提供日常护理、家务操作、专业医疗护理等一系列上门介护服务。在澳大利亚，96%的轻度失智老人住在自己的家中[3]，对于有行为精神症状的居家失智老人，政府提供过渡性护理服务（EACH D Extended Aged Care at Home Dementia），以及问题行为管理服务（DBMAS Dementia Behaviour Management Advisory Service）。在德国，25.8%的居家失智老人使用居家上门服务，协助生活护理、送餐、家务等；也可以在日间照料中心中，由专业护理人员带领开展活动，锻炼身体及认知能力，减轻家人负担[1]。
可以看出，这些发达国家十分重视失智老人的社会护理服务，建设了多层次、连续化的养老设施类型体系，并以保险、补贴等形式给予资金支援。
3、设施类型体系与护理需求的对应关系
如图3所示，许多发达国家已建立起了一个较为连续的服务设施体系，居家、社区、机构等不同的设施类型能够应对不同病程阶段下的护理需求。当老人处于病症轻、中度阶段，可选择在家中或在老年公寓中（如美国的Assisted Living）由家人或保姆护理，社区上门服务、喘息服务可为家庭照顾者提供支持。同时，老人也可以选择到社区中的日间照料中心中接受照料。当家人有一段时间无法照料老人或需要喘息休息时，可将老人送至社区中短期入住设施护理。当老人问题行为较为严重，无法在家居住时，可选择在社区中的失智组团之家(如日本的失智老人组团之家)接受护理。也就是说，在轻度、中度病症阶段，老人都可以根据自己和家人的情况，选择在家庭或社区附近接受护理。当老人病症加重、需要长期照料时，可以选择入住护理机构。一些国家还针对失智老人不同病症程度，设置了不同类型的护理机构（单元）。例如，德国的失智特别护理单元主要针对身体行动能力尚好，但存在一定行为精神问题的失智老人；当老人需介护程度较高时、行动能力较差时，则会建议老人转移至护理院中；当老人行为精神问题十分严重，无法居住在养老设施中集体生活时，则会建议老人入住医院病房（通常为精神科病房）。当老人进入病症末期，美国、德国等一些国家还设有临终关怀设施，可为老人提供减轻痛苦的临终关怀服务。
图 3，设施类型体系与护理需求的对应关系
对于失智老人来说，在不同病程阶段利用不同设施、变换地点时可能难以适应。国外失智老人养老设施建设时尽可能提高单个设施的持续照料能力，使之能够应对老人从轻度到重度不同需求。例如美国的17%老年居住设施（Residential Care Communities，不包括护理院）中设置了特别护理单元（SCU），当老人失智症状加重时即可入住到单元之中[4]。此外，瑞典、法国常将日间照料中心、老年组团之家、护理院等设施临近布局，能够使老人在熟悉的环境中得到连续护理服务。
综上所述，可以看出，发达国家在建立失智养老设施类型体系时，核心目标是尽可能为不同病症阶段、不同护理服务需求的老人提供可选择的、适宜的服务，帮助老人实现尽量长时间的原居安老。
参考文献：
[1]Designing and delivering dementia services [M]. JohnWiley & Sons, 2013.
[2]Margaret P. Calkins. History of Creating Settings forPeople with Dementia. https://www4.uwm.edu/dementiadesigninfo/data/.
[3]Fleming R, Purandare N. Long-term care for peoplewith dementia: environmental design guidelines [J]. InternationalPsychogeriatrics, 2010, 22(07): 1084-1096.
[4]Cohen U, Weisman G D. Holding on to home: Designingenvironments for people with dementia [M]. Johns Hopkins University Press,1991.
[5]World Health Organization. Dementia: a public healthpriority [M]. World Health Organization, 2012.
[6]Knapp M, Comas-Herrera A, Somani A, et al. Dementia:international comparisons [J]. 2007.
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