张茹，西安交通大学第二附属医院神经内科副主任医师，医学博士，现任中华医学会陕西省神经病学分会常务委员，陕西省神经病学学会介入学组秘书。1999年取得医学硕士学位，2005年取得医学博士学位，长期从事神经内科临床医疗、教学、科研工作。擅长于脑血管疾病介入诊断、急性脑梗死超早期动脉内取栓溶栓以及支架成形、脑血管病头颈部血管狭窄扩张支架成形、脊髓血管造影及栓塞等神经介入诊治手术。
预防性手术中抗血小板聚集治疗是否完美？
患者资料
基本信息：患者1, 55岁, 男性，左侧肢体无力1年余，加重伴发作性左侧肢体无力2月。
查体：右侧口角稍低，右侧颜面痛觉稍差，肌力：右侧上肢肌力V-级，下肢肌力V级；感觉：右侧偏身痛觉稍差。NIHSS：2。
既往史：高血压病史3年，服用“吲达帕胺”；吸烟30余年，10支/日。未规律查体。
入院检查：低密度脂蛋白：mmol/L；血常规，肝肾功未见异常。
▼头颅CT：脑梗死。
▼DSA：右侧大脑中动脉M1段狭窄。
▼Wingspan 支架成形术过程：球囊扩张后造影后立刻（11:43），球囊扩张后造影-立刻见M1局部仍部分狭窄。
▼Wingspan支架成形术过程：球囊扩张后造影后约20分钟11:54造影见血管闭塞。
▼Wingspan支架成形术：5分钟后（11:59）Wingspan支架成形、支架释放（支架Wingspan 2.5X20mm）。
▼Wingspan 支架成形术后：支架释放后3分钟（12:02）造影、6分钟（12:06）支架释放后造影提示局部狭窄。
▼Wingspan 支架成形术后血管闭塞：支架释放后15分钟（12:15）造影，17分钟（12:17）造影提示血管闭塞。
▼Wingspan 支架成形术后血管闭塞——球囊扩张：支架内球囊扩张后血管造影（12:41），球囊扩张后11分钟（12:52）血管再次闭塞。
▼Wingspan 支架成形术后血管闭塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA11分钟后（13:39）造影M1血管显影良好。
▼Wingspan 支架成形术后血管闭塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 17分钟后（13:45），33分钟后14:01造影M1血管显影良好。
▼Wingspan 支架成形术后血管闭塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 43分钟后（14:11）造影M1血管显影良好。
▼患者预后，术后1周：NIHSS：0；术后1年：无TIA发作。
▼术后用药
术后3年再次脑梗死（时间：2016-4） 基本信息：患者1, 58岁男性，左侧肢体无力伴言语含糊5天。 查体：言语稍含糊；右侧口角稍低，右侧颜面痛觉稍差，肌力：右侧上肢肌力III级，下肢肌力IV级；感觉：右侧偏身痛觉稍差。NIHSS：6。 ▼头颅CT提示右侧颞叶脑梗死。
▼头颅CTA提示右侧颈内动脉自起始部闭塞
问题讨论及思考
1.支架植入术中急性血栓形成的原因：
在严格肝素化的情况下，考虑术中球囊扩张后及支架植入后急性血栓形成的原因应该可能是抗血小板聚集未达标；
分析：2013年我院无法行氯吡格雷抵抗检测，患者规律复诊，于2015年行氯吡格雷抵抗检测后提示CYP2C19*2（G681A）AA，药物抵抗；因此分析术中急性血栓形成与抗血小板聚集未达标可能相关。
思考：支架介入治疗作为存在血管狭窄的患者脑梗死的预防方式之一，必须是在严格的药物基础上进行，建议术前进行氯吡格雷抵抗的检测。
2.患者支架植入后2.5年复发脑梗死并支架血管闭塞原因：
分析：患者规律戒烟，控制血压，控制血脂的基础上仍于支架植入2.5年后复发脑梗死，并右侧颈内动脉自起始部闭塞，提示二级预防效果不佳。
思考：氯吡格雷抵抗是否是预防失败的主要原因，二级预防中必须关注氯吡格雷抵抗，临床脑梗死二级预防中是否应该完善抗血小板聚集功能的检测。
患者资料
基本信息：患者2, 74岁，女性，突发右侧肢体无力、言语含糊4小时余。上山途中休息时发病。
查体：混合性失语；肌力：右侧上下肢肌力I级；NIHSS：17。
既往史：高血压病史20年，近期停用降压药；吸烟40余年，20支/日。
未规律查体。
▼诊断治疗时间表
▼头颅DWI：脑梗死。（无取栓禁忌症。谈话！家属同意签字!）
▼DSA：左侧大脑中动脉M1段闭塞。
严格肝素化后DSA：左侧大脑中动脉M1段闭塞
▼DSA：左侧大脑中动脉M1段闭塞-Solitaire取栓。
植入微导管并造影见远端大脑中动脉远端血管显影良好
▼DSA：左侧大脑中动脉M1段闭塞-Solitaire取栓。
Solitaire支架到位后透视下拉栓，随后造影见大脑中动脉显影改善，但M1中段见残留狭窄
▼诊断治疗时间表
▼DSA：左侧大脑中动脉M1段取栓后10分钟造影M1狭窄。
▼给与胃管口服阿司匹林肠溶片300mg,氯吡格雷300mg粉末后；左侧大脑中动脉M1段支架植入；但是支架植入后1分钟后造影见局部支架内血栓形成。
▼支架植入后10分钟造影血栓进展，血管闭塞。
▼rt-PA 5mg动脉导管内推注，45mg静脉滴注1小时。1小时后造影见闭塞血管开通。
患者预后
▼术后即刻头颅CT，无颅内出血，患者NIHSS：20。
▼术后1天头颅CT，提示内囊区强化，患者NIHSS：20。
▼术后4天头颅CT，提示梗死病灶，无出血，患者NIHSS：18。
问题讨论及思考
1.急诊取栓或支架开通前静脉溶栓的重要性
分析：患者到我院时，距离起病时间4小时，当时考虑能介入下急性取栓，担心静脉rt-PA的出血风险，故未立刻静脉rt-PA溶栓。
在随后的操作中，虽然严格肝素化，并负荷量抗血小板聚集，而急诊支架植入后仍出现急性血栓形成，导致患者再通症状改善后再次加重，虽然随后rt-PA动静脉联合溶栓后，血管再通，造影结果改善，但患者最终预后不良。
思考：对于急诊介入取栓的患者，静脉内药物溶栓到动脉内介入取栓的桥接非常重要，对静脉溶栓时间窗内的患者静脉rt-PA先行溶栓更为重要，rt-PA对预防随后的血管开通后再闭或急诊支架植入后血栓形成尤为关键。
2.时间窗内宝贵的时间都去哪了？
思考：时间窗内宝贵的时间的丢失，直接影响预后，应该改善我们的绿色通道，尽早启动静脉溶栓治疗。
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