颈动脉内膜剥脱术（CEA）
作者：
刘昌伟[1]
倪冷[2]
单位：北京协和医院[1]
协和医院[2]
关键字：颈动脉狭窄 CEA 颈内动脉内膜剥脱术
历史背景
20世纪50年代，Fish对颈动脉狭窄的病理进行了研究，提出了对颈动脉分叉处病变的外科干预可能有效预防脑中风的假说。1951年，三位阿根廷外科医师Carea、Molins和Murphy为一位近期患有失语和右侧偏瘫的患者行颈内动脉狭窄处病变切除、颈外动脉-远端颈内动脉吻合术。1953年，DeBakey成功地为一位反复短暂性脑缺血发作( transient ischemic attack, TIA)患者行颈总动脉和颈内动脉内膜剥脱术。1954年，Eastcott、Pickering和Rob成功实施了颈动脉分叉切除、颈总动脉-颈内动脉吻合术。此后，尽管有零星的应用同种移植物或自体大隐静脉重建颈动脉的报道，但应用最多的方法仍是颈动脉内膜剥脱术。70年代，尽管应用了各种监测和预防手段，但CEA术中中风的发生率仍处于较高的水平。80年代，由于一些疗效较差的手术治疗报告的相继发表，在赞成用抗血小板药物治疗的神经内科医师中，出现了对CEA手术疗效持怀疑的态度。这种争论直接导致在80年代CEA手术的病例数直线下降。
20世纪90年代，几项多中心前瞻性随机对照CEA临床试验结果相继发表，证实了CEA对于缺血性脑血管病的预防及治疗有着不可否认的作用。其中尤以下列三组具有代表性。
1、北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET)：综合了北美50家（美国和加拿大）医疗中心659例颈动脉重度狭窄（动脉内径缩小70％～99％）的病例资料。患者被随机分为CEA组（CEA 内科治疗组）和对照组（内科治疗组）。生命统计表提示2年内动脉狭窄侧中风的累计发生危险，在328例的CEA组中为9％，而在331例的对照组中为26％，可见及时手术可降低中风危险性17％±3.5％。中风的发生率在CEA组和对照组分别为2.5％和13.1％，危险性降低10.6％±2.6％，表明CEA对治疗近期大脑半球缺血和TIA以及非致残性中风的同侧颈动脉重度狭窄非常有效。
2、欧洲颈动脉外科试验协作组（ECST）：对10年内2581例颈动脉狭窄病例进行分析，根据颈动脉不同狭窄程度（轻度: ＜ 30％、中度: 30％～69％、重度: 70％～99％）再随机分成CEA组（CEA 内科治疗组）和对照组（内科治疗组）。其中2200例经随访3年，发现在374例颈动脉轻度狭窄者中，CEA组与对照组相比无优势可言；在1098例中度狭窄者中，两组的比较结果尚未结束；在778例重度狭窄者中，CEA组的致残性和致死性中风在术后3年内的风险较对照组明显降低（2.8％vs16.8％，P ＜ 0. 01），其中3年总死亡风险分别为6.0％和11.0％（P ＜ 0.05）。表明对伴有脑缺血症状的重度颈动脉狭窄，CEA是最佳的治疗手段。
3、无症状性颈动脉硬化性狭窄（ACAS）：综合了北美39家医疗中心1659例ACAS（狭窄度60％～99％），随机分组情况同NASCET。平均随访2.7年，生命统计显示5年内狭窄同侧中风、围手术期中风和死亡率在CEA组为5.1％，而对照组为11.0％，总发病危险度降低53％。表明CEA对无手术禁忌证的无症状性颈动脉狭窄＞60％者有显著预防中风的疗效。
目前在美国，每年大约有500,000初发脑卒中，其中200,000人最终死于脑卒中。据统计，初发缺血性卒中的死亡率大约为15％~33％，存活者一年内约有4.8％~20％发生再次卒中，也就是说，5年内将有半数患者有再次卒中的可能。随着大规模临床试验报告的发表，90年代全世界CEA病例数急剧增加，文献报道数量亦成倍增加，仅美国一年的CEA手术例数就超过15万例。
手术适应症
6个月内出现脑血管病变的症状且颈动脉狭窄70％以上是最佳的手术适应症，但对于狭窄50％以上有症状患者及狭窄60％以上无症状者也是手术适应症。颈动脉的狭窄程度是决定手术的重要指标，Moore等发现对于颈动脉狭窄程度＞50％的患者，最初两年脑卒中发生率为15％，而狭窄程度在1％~49％的患者为3％（p＜0.05）。5年累积脑卒中发生率：前者为21％，后者为14％。此外，斑块的形态（有无溃疡、斑块是否均一）、CT有无显示无症状脑梗塞、对侧颈动脉病变情况、侧枝循环情况、临床危险因素（高血压、冠心病、吸烟史、周围血管病变）等也很重要。
术前评估
手术的适应症应建立在对手术风险严格评估的基础上，因为此类患者中大部分患有高血压及全身系统性动脉硬化，尤其是冠心病。在决定行颈动脉内膜剥脱术前，应充分考虑围手术期风险以及患者预期生存时间，仔细评估手术是否对长期生活质量的改善及降低脑血管病的风险有明显益处。对于重度心、肺、肝肾功能不全，未控制的糖尿病、高血压，预期生存期不足5年的恶性肿瘤患者以及心源性脑梗塞等情况下，对颈动脉狭窄应采取内科治疗。
对有脑缺血症状或一过性黑朦、视网膜缺血等眼部症状或者无症状患者听到颈部血管杂音时应行颈动脉彩超检查。通常根据超声图像及血流速度可以评估无名动脉或颈总动脉狭窄，亦可帮助术者评估最可能的栓子来源。通过颈内动脉远端低流速可以推断远端（颅内）动脉段狭窄。多普勒彩超还可区分动脉硬化斑块为硬斑、软斑或钙化斑块。目前多数观点倾向于较低密度的斑块卒中发生率高。3年随访期内，管腔重度狭窄伴有钙化斑块的患者中仅10％表现出症状；而重度狭窄伴有软斑块的患者中92％出现症状。
如颈动脉超声发现病变或不能除外病变时应行MRA、CTA、TCD或血管造影等检查。决定手术后应在术前行CT、MRI检查评价有无脑梗塞。如前所述，要特别注意除外心源性栓子。如患者患有心律不齐，术前评估应包括心电图、Holter检查以及超声心动图除外瓣膜病变如主动脉瓣疾病、二尖瓣病变及脱垂以及房室血栓。
麻醉及血流动力学监测
准备行脑血管手术的患者最好在全麻下完成。尽管一些学者仍偏爱局麻或颈丛阻滞麻醉下行颈动脉内膜剥脱术，但全麻的优点在于可降低脑组织的代谢及增加脑血流，麻醉师可管理病人的气道和呼吸，并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及可暴露良好的手术视野。
术中尤其在动脉阻断期间要严格控制血压及监测血氧情况。这些指标通常是通过桡动脉置管进行监测。应用血管活性药物使患者血压维持在理想的生理需求范围内是至关重要的。在试验性夹闭颈动脉时，可通过测定颈内动脉返搏压及术中脑电图（EEG）监测两种方法监测脑血流灌注以及决定是否术中应用转流管。
手术技术
由于大脑对暂时血流阻断的耐受程度十分有限，因此对于颈动脉内膜剥脱术的技术要求较高。应采用各种安全措施最大程度的避免或减轻脑缺血导致的神经损伤。任何一种内膜剥脱方法都应以尽可能降低死亡率、并发症发生率，获得满意的中远期解剖学、脑血管功能学效果为目标。
1、体位及切口
患者仰卧于手术台上，肩下垫肩垫使颈部适当拉伸（注意不要过高而使颈部过度拉伸）。手术台头端抬高10o左右以降低静脉压力，减少术中出血。头部向健侧旋转45o，如果采用“选择性”应用转流管时，应在头颅安放电极以备持续EEG监测。
（图1：显示手术整体体位）
一般采用沿胸锁乳突肌前缘的斜行切口，切口下端略弯向内侧，中央越过颈总动脉分叉处；切口上端略微弯向耳垂后方。
（图2：皮肤切口）
2、显露并游离颈动脉及分支
切断颈阔肌显露出胸锁乳突肌（SCM）的前缘，小心锐性解剖SCM前缘显露下面的颈内静脉，此时通常可见面静脉横跨颈动脉分叉处汇入颈内静脉，结扎并切断面静脉显露下面的颈动脉鞘，如为更好显露颈总动脉必要时可切断肩胛舌骨肌。
（图3：显露出胸锁乳突肌、颈内静脉及面静脉）
打开颈动脉鞘充分游离颈总动脉仔细在分叉近端留置血管保护带。之后游离颈外动脉并上阻断带。为防止解剖分叉部位时刺激颈动脉窦造成的血压、心率反射性下降，应在颈外动脉及颈内动脉之间用1％的利多卡因进行封闭。仔细解剖分离颈内动脉并留置血管保护带。（图4：显露颈总、颈外及颈內动脉）
如术中发现斑块延伸至离分叉部位较远的颈内动脉远端，为充分暴露颈内动脉远端可切断二腹肌后腹，解剖颈内动脉远端至茎突水平。
游离颈动脉时应避免损伤邻近神经。迷走神经及舌下神经是主要的术中容易损伤的神经。迷走神经通常位于颈动脉鞘内最后方，但有时也可位于最前方，应注意这种异常走行以避免损伤该神经。舌下神经横跨走行于颈外动脉及颈内动脉的前方达分叉处，术中应仔细辨认避免损伤。发自颈外动脉支配胸锁乳突肌的小动脉通常越过舌下神经并将其拉向下方。可结扎切断此小动脉以利于舌下神经的游离。（图5：迷走神经、舌下神经的解剖位置）
此时一般还可看到发自舌下神经的舌下神经袢（颈袢），通常不需分离切断颈袢，但如为更好暴露颈内动脉时可行切断。此外，分离阻断甲状腺上动脉时应避免损伤通常横跨于该动脉第一段的喉上神经。分离显露颈內动脉远端直到可触及到柔软而薄壁的正常血管至少1cm。
3、阻断并切开颈动脉
阻断颈动脉之前，术者应向麻醉师确认患者的血流动力学稳定，并要保证在阻断颈动脉后避免血压过低造成大脑低灌注。显露满意后，静脉注射肝素3500～5000u。应用Bulldog血管钳阻断颈外动脉，随即用软Bulldog血管钳阻断颈内动脉的远端，最后应用角形血管钳在偏近端处阻断颈总动脉。（图6：阻断三支血管后的照片）
切开颈总动脉并使切口沿颈动脉分叉处侧壁延伸至颈内动脉超越斑块的远端显露相对正常的动脉，切口应使斑块彻底显露以利于下一步操作，必要时可松开颈内动脉远端的阻断钳确认有无远端返血。（图7：切开颈动脉照片）
4、选择性应用颈动脉转流管
决定应用转流管后，将末端带有球囊的颈动脉腔内转流管仔细插入相对正常的颈内动脉腔内，插转流管时应做到既快又准，在节省时间的同时注意不要撕裂动脉内膜导致夹层。通过观察有无血液逆行流出转流管可确认球囊是否处于合适位置并可驱赶出管腔内空气。随后以同样方法将转流管近端插入颈总动脉并使球囊充气以止血。应用橡皮带环绕颈总动脉使之轻微固定以防止在内膜剥脱时血流动力将球囊推出。成功置入转流管后，可应用事先准备好的测压导管测定转流管正向压、转流压以及返搏压。（图8：置入转流管后的照片）
5、内膜剥脱及剥离残端的固定
颈动脉斑块通常位于颈总动脉分叉部位并只延伸至颈内动脉一小段距离，此特点为颈动脉内膜剥脱术的完好实施提供可能。具体剥脱方法有开放式及外翻式两种，前者应用的较多。当实施开放式内膜剥脱时，选择正确的平面十分重要。现用镊子夹起外膜的边缘将其与斑块剥离，此时将出现一个剥离界面，使用剥离子将斑块与血管壁分开。这时在血管壁两侧将出现内膜剥脱界面，继续向后方剥离至剥离完整一周。在近端，如果剥离至正常动脉结构，应将斑块与动脉壁整齐横断，不留下任何突出物。在远端，如果剥离至正常动脉段，就应当将动脉内膜切除平面移至一更为表浅的水平。通常使动脉内膜剥脱终结于光滑的端点。中间层残留的环状纤维应当轻柔、小心地剥离。（图9：剥离内膜的照片）
外翻式动脉内膜剥脱是不采用纵行切开血管越过斑块，而是通过外翻血管壁将斑块剥除。（图10：外翻式内膜剥脱）颈总动脉的斑块应锐性横断，对于颈外动脉及甲状腺上动脉起始处的斑块应使用外翻式内膜剥脱，最后剥脱颈内动脉远端较薄的、局限于内膜的斑块。
用肝素盐水反复冲洗血管腔、仔细检查有无残存的斑块及颈内动脉远端是否有内膜片漂浮。如管腔远端存在没有牢固贴附于中膜的内膜片，应用6-0血管缝线行内膜片固定。固定时缝合的方向应与血管纵轴方向平行以免造成管腔狭窄，线结应打在外面，打结不应过紧而致血管起皱或使内膜撕脱。（图11：断端内膜片固定）仔细检查颈总动脉近端及颈外动脉开口处有无残存斑块残渣或漂浮内膜片，后者可通过松开颈外动脉阻断钳确认返血情况以确认。如果颈总动脉处残存明显的斑块时，应向颈总动脉近段延长切口以利于斑块的完整移除。
6、撤除颈动脉转流管及缝合血管切口
使用6-0血管缝线自切口的两端行连续缝合，如未应用转流管，在缝合最后2-3针之前，解除颈内动脉阻断钳，依靠颈内动脉返流血液排出腔内残存的少量细微残渣及空气。再次阻断颈内动脉，完成最后几针的缝合后，依次解除颈外、颈总动脉的阻断，最后开放颈内动脉。
应用转流管的情况下，在缝合最后3-4针之前，拔除颈总动脉的转流管并阻断颈总动脉，然后让颈内动脉返血的同时拔除颈内动脉的转流管，并阻断颈内动脉，完成最后几针缝合后依次解除颈外、颈总及颈内动脉的阻断。最后一步的阻断时间应控制在1-2分钟，如患者仍不能耐受，可在撤除转流管后使用小的侧壁钳部分阻断包括未缝合切口在内的血管壁，之后再行剩余部分的缝合。（图12：撤除转流管及切口缝合）
7、检查血流状态及术后观察
如果考虑到手术的完整性及为确定血流重建后颈内动脉搏动的情况，可在台上行多普勒超声检查，检查有否狭窄或动脉内活瓣等情况，充分止血后，留置负压引流鼓或小的橡皮引流条，缝合颈阔肌及皮肤层。
术毕应注意检查患者肢体活动及语言情况，有无脑梗塞症状、颅神经损害症状及有无切口血肿发生。术后服用抗血小板药物，1个月后进行随访，以后每年进行颈动脉的超声检查以评价有无再狭窄。
手术并发症及其处理
1、围手术期脑卒中：
围手术期卒中是CEA最常见、最严重的并发症。AHA建议对于无症状颈动脉狭窄的患者行颈动脉内膜剥脱术，并发症及病死率不应超过3％；对于TIA不应超过5％；对于初发脑梗塞患者不应超过7％；再发的颈动脉狭窄不能超过10％。导致卒中的原因包括在解剖颈动脉或血流重建后的脑血管栓塞，在栓塞基础上或无栓塞继发下的剥脱部位血栓形成，最后还包括在术中阻断颈动脉引起的脑缺血。神经病变的体征可立即出现在清醒的患者以及手术后麻醉恢复期。
如果患者在手术室清醒的情况下出现神经系统症状，通常应立即再次麻醉暴露探查颈动脉，此时应使用手持多普勒探头评价内膜剥脱术后血管通畅情况。如果剥脱部位发生闭塞，则应在肝素化的基础上行动脉切开并探查动脉剥脱是否充分以及有无动脉闭塞，查找栓塞的来源，任何剥脱部位的闭塞性病变均应修补。如果通过多普勒检查确定颈动脉通畅，可以行术中颅内血流图描记查明脑卒中原因，如果完整的血流图显示无异常，则可能为栓塞引起，立即手术将无效，应采用抗凝、抗血小板等保守治疗。如果确认有远端动脉的栓塞，则栓子的性质决定采取何种处理办法。例如，如果栓塞部位不是在剥脱部位而是在远端的大脑中动脉或其分支，则可推断栓塞来源于动脉硬化碎屑。换言之，如果确认血栓位于内膜剥脱部位，而远端栓塞物质为可去除血栓，则可考虑短期局部纤溶治疗。如果切开动脉后经直视探查未发现技术失误，而是动脉内膜面存在易导致血小板沉积引发血栓的表面，则可考虑行颈动脉分叉置换术。可应用PTFE人工血管或自体大隐静脉。
如果患者在术后当时无神经系统病变，而在术后最初数小时内出现神经病变，此时应迅速做出处理的决定，是将患者返回手术室进行评定还是暂且保守支持治疗。治疗方式取决于客观证据以及患者病情及进展情况。通常，如果未发现剥脱部位病变且患者情况逐渐恢复，可采取以抗凝治疗为基础的支持治疗并且密切观察病情变化。反之，如果在颈动脉分叉部位发现任何病变或者患者病情未见好转，较安全的处理为将患者返回手术室行再次探查及按前述方法进行可能的修补处理。
2、脑过度灌注综合征
过度灌注综合征（Hyperperfusion Syndrome，HPS）是CEA术后早期发生的急性（少数为迟延性）、以严重脑血流增加（主要是手术侧）为特点的一组综合征，主要临床表现为严重的局限性头痛、局限性和/或广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。CEA围手术期并发症的发生率约为3％，其中脑过度灌注综合征更为少见，据统计其发生率平均为0.1％～10％。如要预防此并发症发生，术后可预防性应用抗高血压药物控制血压及少量应用脱水药物（如甘露醇等）。
3、颅神经损伤
暂时或永久的颅神经损伤是颈动脉内膜剥脱术另一重要的并发症。最常受累的神经包括舌下神经、迷走神经、喉返神经、喉上神经及面神经的下颌缘支。颅神经损害的发生率差异较大，暂时损伤发生率大约在3％~10％，而永久性损害发生率约为1％~2％。避免此类并发症需要术中仔细解剖以及减少下颌骨下方的牵拉以避免损伤下颌缘支以及警惕解剖异常情况。大多数情况下，即便术后诊断颅神经损害也不必再次行手术处理。
4、切口血肿
伤口血肿的情况偶尔发生，尤其对于围手术期抗血小板治疗的患者。为减少此并发症的发生，可以在术后24h内伤口放置小的橡胶引流条以及在关闭伤口前应用鱼精蛋白对抗肝素化。颈部血肿最致命的后果是引发呼吸道梗阻，如果发现患者出现任何呼吸道梗阻的征兆，应立即返回手术室行血肿清除以及进行适当的止血处理。
综合点评
手术适应症的选择
1、有症状患者的手术适应症：主要适应症为短暂性脑缺血（TIA），非复杂性卒中或脑缺血发作。颈动脉分叉部位动脉硬化较重的病人通常表现为反复的大脑中动脉或视网膜动脉及其分支梗塞的典型或不典型症状。典型的同侧症状包括病变同侧的皮层症状（如运动性失语，尤其在左颈动脉病变常见），对侧肢体单瘫或轻偏瘫以及间断性单眼单盲。不典型症状包括椎基底动脉供血不足，如偶发的视野缺失以及一些可以用对侧缺血或栓塞解释的症状。要特别注意除外心源性栓子。
据NASCET报道，狭窄程度在70％以上、发病4个月以内的有症状性颈动脉狭窄患者术后2年内9％发生脑梗塞，非手术病例（单独阿司匹林治疗）有26％发生脑梗塞，说明手术疗法较抗血小板药物有效。对狭窄程度在50~69％的有症状颈动脉狭窄患者5年观察结果显示，手术组脑梗塞发生率为15.7％，阿司匹林治疗组为22.2％（p＝0.045），提示手术疗法较抗血小板治疗有效。
美国心脏协会（AHA）对有症状的颈动脉病变的患者提出了详细的手术指征（见表1）。
表2总结了对于各种临床类型病变的最佳手术时机。对于急性颈动脉血栓形成是否应行血管造影或内膜剥脱术仍存在争议。如果手术能在短期内立即进行（1-2h），应当是合理且有意义的。而对于不稳定或波动性脑卒中以及逐渐加重的TIA患者是否行急诊内膜剥脱术同样存在争议。尽管CT和MRI对于病变的评估有所帮助，但对于缺血性梗死及无梗死的可逆性脑缺血的鉴别仍不能提供可靠证据。因此，手术和药物治疗的结果仍无法预测。通常来说，如果症状较轻、病变较重的患者适合急诊手术。严重的双侧病变的患者应行双侧内膜剥脱术，但双侧手术的时间间隔应在1-2周。
Table 1．有症状患者的手术指征
A. 已经被证实的指征：
6个月内有一次或多次TIA发作史，颈动脉狭窄程度≥70％
轻微卒中颈动脉狭窄程度≥70％
B. 可接受但未被证实的指征：
6个月内有TIA发作，狭窄程度50％~69％
进展性卒中狭窄程度≥70％
6个月内轻中度卒中，狭窄程度50％~69％
病变同侧TIA，狭窄程度≥70％，同时合并冠心病需冠脉搭桥手术
Table 2．颈动脉内膜剥脱术的手术时机
择期手术：
1．稳定性卒中，近期或陈旧
2．短暂性脑缺血
3．无症状颈动脉狭窄
4．慢性脑缺血（少见）
限期手术：
（数天至数周）
1．轻微脑卒中
2．不稳定卒中
急诊手术：
1．一般性卒中
－杂音消失
－慢性加重
－波动性、不稳定性
2．短暂性脑缺血
－重度狭窄，尤其双侧狭窄
－杂音消失
－逐渐加重的短暂性脑缺血
3．血管造影或内膜剥脱术后即刻发生的颈动脉血栓形成
2、无症状患者的手术适应症：对于颈动脉粥样硬化的无症状患者，手术与否通常很难决定。ACAS报告狭窄程度在60％以上的颈动脉狭窄患者，手术组5年内同侧脑中风发生率为5.1％，内科治疗组的发生率为11％，虽有统计学差异，但差异不大，故对比较年轻、健康的患者如有60％以上狭窄，可向患者说明颈动脉内膜剥脱术为治疗方法之一，且需要充分探讨。AHA建议对于狭窄程度≥60％的无症状患者如近期无手术禁忌可考虑手术。
围手术期脑卒中的预防
围手术期卒中是CEA最常见、最严重的并发症。AHA建议对于无症状颈动脉狭窄的患者行颈动脉内膜剥脱术，并发症及病死率不应超过3％；对于TIA不应超过5％；对于初发脑梗塞患者不应超过7％；再发的颈动脉狭窄不能超过10％。导致卒中的原因包括在解剖颈动脉或血流重建后的脑血管栓塞、在栓塞基础上或无栓塞继发下内膜剥脱部位血栓形成、最后还包括在术中阻断颈动脉引起的脑缺血。针对上述原因，相应的预防围手术期卒中的方法如下所述：
1、控制血压稳定：低血压可引发脑血流灌注量减低，易导致脑缺血发作或血栓形成。因此，术中要严密监测与控制血压、尽量维持血压稳定，避免骤升与骤降，尤其在阻断与解除阻断颈动脉期间更要注意血压及血氧情况。要达到这一目的需要术者与麻醉师之间的密切配合。颈动脉分叉处的颈动脉窦受到压力刺激后，可反射性引起低血压与心动过缓，在分离颈动脉及其分支之前应用利多卡因进行预封闭。
2、避免术中栓塞：首先，术中解剖颈动脉分叉部位及对颈动脉进行触诊时动作应尽可能轻柔，切忌挤压，以防斑块脱落；其次，内膜剥脱完成后，应反复充分冲洗管腔，仔细检查有无斑块残渣；再次，在完成动脉切口缝合前，先开放颈内动脉，使管腔内空气及残渣依靠血流由管腔中冲击出来。最后，在解除颈动脉阻断时，要严格依照颈外→颈总→颈内动脉的顺序进行，这样可避免残存的斑块残渣及空气进入颈内动脉。
3、选择性应用转流管：对于大多数患者来说，在颈动脉阻断期间，侧枝循环可以足够维持脑血流灌注。然而，仍有10％～20％的患者术中有明显脑缺血发生。这种缺血目前可通过在颈总动脉与颈内动脉之间放置转流管的方法预防。一部分学者选择对于颈动脉内膜剥脱术的所有患者均应用转流管，即便只有一小部分需要使用。但也存在因插入转流管导致的内膜损伤或栓塞以及偶尔影响颈内动脉远端内膜剥脱视野等问题。因此，目前多家医疗机构采取“选择性”应用转流管的方法。
对于术前评估有围手术期神经损害高危因素者，以及术中监测有缺血倾向的患者应使用转流管。术前高危因素包括：1）新近发生的卒中或可逆性缺血性神经损伤；2）对侧颈内动脉闭塞或重度狭窄；3）严重的颅内病变，颈动脉虹吸部狭窄，或Willis环不完整。术中可根据颈动脉返搏压测定结果及持续EEG监测来决定是否放置转流管。测定颈内动脉返搏压时，应将颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉阻断后，用23G针头刺入颈总动脉、解除颈内动脉阻断后进行压力的测定。通常在返搏压低于40mmHg以下或试验阻断颈内动脉时EEG出现振幅消失或节律变慢时应使用转流。
在插入转流管时一定要仔细操作，以免使动脉硬化斑块、气泡及血栓栓子进入循环中，要达到上述目的，其前提是在动脉切开时一定要清晰的显露管腔。给球囊充气时注意不应使其过度充盈以免造成颈内动脉破裂。
4、内膜剥脱时，确认正确的剥脱平面至关重要。正确的平面应位于中膜与外弹力膜（EEL）之间，在斑块最厚的位置由于斑块退变通常已脱离病变的内膜表面，因此很容易找到此平面，但在颈总动脉的远端，斑块逐渐变薄贴附在内弹力膜（IEL）的表面，这种自然的转变及斑块的止点通常也很明显，如血管切口不能较好的暴露此移形带应扩大切口。应注意避免在切开的动脉壁的两侧沿不同的层面剥脱而产生夹层。
5、远端内膜片的固定：管腔内特别是颈内动脉远端如存在漂浮的内膜片，容易导致内膜下夹层或产生“活瓣”使血流受限。因此，远端内膜片一定要固定。一般来说，颈总动脉近端的血流方向决定此处不易形成内膜下夹层，但较大的内膜片震荡可能导致术后再狭窄。因此，如颈总动脉近端内膜片较大也应予以固定。
6、术后严密监测，发现问题及时处理。全麻下手术完成后，应使患者在手术室恢复清醒后，进行全面的神经系统检查，如未发现异常，才可将患者转入恢复室，再行进一步检查。对于脑血管重建术后的患者，最初12小时的监测最为重要。除了要观察病人麻醉后恢复情况外，更重要的是应观察患者的神经状况、血压控制情况（低血压与高血压均需正确纠正）及切口的情况。麻醉清醒后，检查有无肢体感觉、运动神经麻痹的征象，如发现异常，可立即进行颈动脉超声检查，并探讨决定是否进行脑血管造影及再次手术。
防止术后再狭窄
根据ACAS对颈动脉剥脱术后3-18个月的患者行多普勒超声检查（在此报告中定义再狭窄为血管内径缩小≥60％）发现再狭窄率约为7.6％。以往报道发现吸烟、高脂血症、年龄及女性与再狭窄显著程度相关，但根据ACAS结果，再狭窄率与这些因素无明显相关。研究表明尽管再狭窄率（管腔内径缩小≥50％）在6-14％，但其中伴有症状的仅为1-5％。术后早期（36个月内）症状性或无症状再狭窄通常是由于假内膜增生，而后期则多由于动脉硬化复发。
关于补片的必要性及采用何种补片好尚无定论，根据ACAS报道，补片成形术后再狭窄率为4.5％，而未使用补片者再狭窄发生率为16.9％。对于补片成形术目前常用的指征为：1）颈内动脉直径在4mm以下；2）有吸烟史；3）脑血管或其他血管床有再狭窄病史者；4）女性患者。补片的大小应合适，以避免颈动脉分叉部位口径过大导致血流淤滞及潜在的血栓形成倾向。
我们建议在CEA术后最初几年内，应每6-12月对患者行颈动脉无创检查。后期随访试验应主要基于颈动脉杂音的发展及非特异症状或病变同侧神经症状。
参考文献：
1. Rutherford Vascular Surgery (6th Edition)
2. Richard R Heuser M.D., Michel Henry M.D., Textbook of Peripheral Vascular Interventions
3. Wesley S. Moore M.D., Vascular and Endovascular Surgery: A Comprehensive Review.
4. Christopher K. Zarins, M.D., Bruce L. Gewertz, M.D., Atlas of Vascular Surgery 2nd Edition
2011-4-14 16:33:40 访问数：7087
