我所认识的颈动脉支架(2)
特别声明，1.这些只是我截止到2016年底的认识，材料科学发展迅猛，我个人认识也很有限，肯定有很多疏漏，2.相关的资料和照片很多来自文献或厂家资料，不代表个人观点，3.不代表任何商家利益，始终认为，讨论支架的优劣不是说哪一个好或哪一个劣，目的是要让医生知道，什么样的病变选择什么样的支架
在机场候机，长时间延误，正好耗费一下手机的电力储备吧??
上回书说到支架的特性，当时马虎，忘了一张幻灯，先补上
有一些支架是有活性的，最为著名的应该就是DES了，做神经介入的医生经常叫错名字，应该叫药物洗脱支架，不是涂层支架，也不是覆膜支架??
开始今天的主题，病变
这是最为简单的病变，由于有骨性结构保护，可以使用球扩支架，毕竟定位好，成形效果好
但颈动脉分叉部位可不是这么简单了，比如下一个病例，我们看到颈动脉重度狭窄，切开可以看到红色虚线表示管腔
再放大看一下
绿色箭头是内膜覆盖在斑块表面，红色箭头呢？这一部分居然没有内膜，而斑块几乎都是为松软的脂质成分，这样的病变是不是支架很危险呢??
再看看这个病例，造影似乎没问题，但恰当的角度可以看到类似溃疡的病变，我们以为这是严重溃疡斑块，采用了剥脱，但术中看到完全没有血栓或斑块的成份，其实就是颈动脉嵴，或者现在有的翻译叫颈动脉蹼??？感兴趣的可以看看这篇文章
回到主题，这种颈动脉嵴可以支架吗，其实完全可以而且比较安全
这是比较奇葩的斑块，几乎完全就是一块石头，就发生率而言，我觉得应该比牛黄或者珍珠更加稀有和名贵??，还有下面这个，更是奇葩
完全松软的脂肪，像一个大拇指一样长在血管内，打开还看到闪闪的磷光，没有任何内膜，基底部附着在中膜上
面对这些奇形怪状的斑块，支架应该如何选择呢？而我们应该考虑到病变或病人的何种情况呢？术前我们应该获得更多的信息，包括超声，CTA或管壁成像磁共振检查都会有所帮助。
下一个主题
植入支架后会发生什么？我们要预防什么？
看看ICSS这个享负盛名的试验告诉我们什么
翻译成能懂的话，对比一下我们家的情况
术中术后都有各种不同的并发症，但与我们家的数据不太一致，可能还是有操作的原因吧，不过我一直深信中国的数据可能更好。
再回到前面说的我们担心什么，这其中有多少跟预后相关呢？与支架的选择有关系吗？
下面我们分别讨论一下
支架无法到位是很尴尬的，各种支架一样吗？按照我们的理解，越细应该越容易到位吧？看看这些支架的输送外径，Cristallo显然是最细的，虽然以后中国将见不到这个支架，但我们还是心存疑问，它真的比其他支架更容易到位吗？
其实不然，柔软度与直径关系并不大
还有一个情况更加尴尬，就是无法收回栓子保护装置，估计做的多的医生应该都遇到过吧??，大部分无法回收都是表现为回收导管无法到位，会不会与这种残余狭窄或者支架内的不平整相关呢？就像右图中白色圆点好比导丝，虚线是回收导管，可能卡在支架边缘了
不同的支架产生这种情况的几率肯定是不同的，对比一下这两个，红色线条是导丝，注定是贴近支架而非悬空的，右图可见，好像很容易卡在弯曲的支架边缘
这几种支架有什么区别呢？
貌似开环支架比较容易出现卡导丝的情况，所有的开环支架都一样吗？峰对谷的设计似乎容易出现'挂伞'，这与日常所见也基本吻合。
多说一句，挂伞之后的解决办法有很多，还有人专门总结过数条，但建议大家不要采用什么压脖子之类的办法，确实是有风险的，推荐雅培Accunet的1号回收管，可塑形后旋转调整导丝，将其挑出支架边缘即可。
回到下一个顾虑，血流不稳定状态，这是指术中或术后的异常高血压低血压，心动过速或心动过缓
一般而言，球囊扩张和支架释放可以降低一定程度的血压和心率，我们单中心的数据显示，这更多与狭窄部位和性质有关，不同支架类型的影响不大，但在SPACE研究中，认为开环支架导致更多的血流不稳定状态
我们现在一般建议用球囊和支架，或者预扩张或后扩张来调控血压和心率，术中尽量避免使用血管活性药物，可能对预后有所帮助。
今天先发到这里吧，争取下周再次更新，也希望我的飞机早点起飞啊??
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