门诊上经常会有患者拿着甲功报告单前来咨询，报告显示甲功正常，但「TPOAb、TgAb」显著升高，甚至超出正常上限几十、上百倍，病人为此十分忐忑不安，担心自己甲状腺问题是不是很严重。
那么这两种抗体升高说明什么问题？又是否需要治疗呢？
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）均属于甲状腺自身抗体。甲状腺自身抗体与甲状腺内淋巴细胞浸润相关，是发生甲状腺功能损伤的重要危险因素。
即使甲状腺功能正常人群，甲状腺抗体阳性也预示着潜在的甲状腺功能异常风险增加。
TPO 是一种糖基化血红素蛋白，是甲状腺激素合成的关键酶。一般情况下 TPO 位于甲状腺的滤泡上皮细胞膜上，当各种因素引起细胞结构破坏时，可促使甲状腺组织合成 TPOAb。
TPOAb 是一种 IgG 型的免疫球蛋白，有 4 种亚型。TPOAb 的 4 种亚型中，IgG1、IgG2、IgG3 能激活经典的补体通路，介导抗体依赖性细胞毒作用，而 IgG4 型抗体与 Clq 无相互作用，但能阻断补体激活。
损伤机制：TPOAb 一方面结合在甲状腺滤泡顶端的甲状腺过氧化物酶，可以直接破坏甲状腺滤泡细胞，另一方面，它还可以干扰甲状腺过氧化物酶的催化作用，导致甲状腺功能减退。
2. TPOAb 的意义及影响
90~95% 的自身免疫性甲状腺疾病（AITD）患者、70~80% 的 Graves 病（GD）患者和 10~15% 的非 AITD 患者可检测到 TPOAb。
（1）TPOAb 是 AITD 的标志性抗体，是诊断桥本甲状腺炎（HT）不可或缺的临床指标。HT 中 TPOAb 参与甲状腺组织破坏的过程，与甲减的发生相关。
（2）TPOAb 是诊断无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎（PPT） 等重要依据。
（3）70~80% 的 GD 患者 TPOAb 阳性，其可作为 GD 诊断的佐证，特别是对于 TRAb 阴性的病例。GD 患者存在高滴度的 TPOAb 提示并存 HT（桥本甲亢 GH)。
（4）预测药物治疗引起甲功异常的危险性：可预测应用 α-干扰素、IL-2、锂制剂和胺碘酮等药物治疗期间出现甲减的风险；
（5）是桥本脑病发生的原因；
（6）TPOAb 在慢性荨麻疹、白癜风、银屑病、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病中检出率较高。因此，有专家建议将 TPOAb 等甲状腺抗体纳入自身免疫疾病的常规检查；
（7）影响妊娠结局：
① 50% 的 TPOAb 阳性的妊娠妇女，分娩后会发展为甲状腺功能异常，妊娠早期 TPOAb 阳性者，50% 产后发生 PPT。
② TPOAb 阳性可影响妊娠妇女围产结局：研究显示，TPOAb 阳性与流产、早产、体外受精失败紧密相关，是早产的独立危险因素；TPOAb 阳性增加低出生体重儿风险；孕早期 TPOAb 的出现与 GDM 的发生密切相关；
③ 妊娠期 TPOAb 阳性妇女影响后代的影响：妊娠期 TPOAb 阳性妇女后代神经智力发育受损、神经传导性听力丧失、儿童注意力缺陷/多动障碍及孤独症风险有所增加。
（8）作为免疫损伤因素对心血管疾病的发病起促进作用。
甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的可溶性的碘化大分子糖蛋白（600 Ka），主要是以胶体形式贮存于甲状腺滤泡腔中，正常人血清中含量极微 (10~40 ng/mL)。
在致病因素作用下，Tg 从甲状腺滤泡内溢入血液，则可作为抗原产生 TgAb。TgAb 是人的各种自身抗体中最典型的器官特异性抗体，以 IgG 为主，IgA 和 IgM 占少数。
损伤机制：一般认为，TgAb 对甲状腺无损伤作用。TgAb 与 Tg 结合后，可通过 Fc 受体与结合的抗体相互作用激活 NK 细胞，而攻击靶细胞，导致甲状腺滤泡上皮细胞损伤。TgAb 还影响 Tg 抗原的摄取、加工，催化 Tg 水解，因而可以影响非显著性 T 细胞抗原决定簇的自身免疫反应，从而导致 AITD 发生。
2. TgAb 的意义及影响
90~95% 的 HT 患者、65% 左右的原发性甲减以及 40~90% 甲亢患者 TgAb 阳性（TgAb 的滴度及阳性率在 Graves 甲亢初发和复发的患者中会显著升高）。另有 20~30% 的结缔组织病患者以及 42.86% 的甲状腺癌患者 TgAb 亦为阳性。
（1）TgAb 也是 AITD 的标志性抗体，多伴随 TPOAb 同时出现；
（2）在 GD 中 TgAb 的阳性率低于 TPOAb；
（3）TgAb 阳性可能作为预测甲状腺结节良、恶性风险的指标。研究发现，在 TgAb ≥ 500 IU/mL 的甲状腺结节患者中，甲状腺癌患病率是 TgAb 阴性的 2.5 倍，提示 TgAb 滴度越高，甲状腺结节为恶性的可能性越大;
（4）TgAb 与分化型甲状腺癌（DTC）：
① TgAb 阳性是 DTC 的独立危险因素；
② TgAb 阳性的 DTC 患者 131I 治疗效果差；
③ 预测 DTC 的复发。在手术联合 131I 治疗后的早期（6~12 个月），TgAb 浓度变化可用来预测疾病复发，在 6~12 个月 TgAb 下降超过 50% 的患者预后最好，而升高者预后最差；
④ 预测 DTC 远处转移：在 TgAb 阳性的 DTC 患者中，淋巴结转移更为多见。
- TPOAb 和 TgAb 是确定原发性甲减原因的重要指标和诊断自身免疫性甲状腺炎的主要指标。
- 一般认为，TPOAb 的敏感性更高，而 TgAb 特异性更强。
- TgAb 增高一般都是甲状腺疾病所致，TPOAb 亦可见于某些非甲状腺疾病。
- 在病理上 TPOAb 的意义较为肯定，TgAb 不能固定补体，被认为在甲状腺的损伤中没有明显作用，因此 TgAb 的意义不如 TPOAb。
- 在无甲状腺疾病高危风险的人群中约有 5~10% 的人可以在血清中检测到较低滴度 TPOAb 和 TgAb。
3. 体重：肥胖者中 TPOAb 的阳性率高于正常体质量的人群。4. 吸烟：我国的流行病学调查显示，吸烟者发生 TPOAb 阳性的危险度是不吸烟者的 1.684 倍，在碘过量地区表现更为明显。但也有研究认为，吸烟可减少 TPOAb、TgAb 的发生风险约 40%。5. 酒精：丹麦的研究表明，中等量酒精摄入有助于甲状腺自身抗体水平降低进而降低 AITD 风险，且不同种类酒之间似乎并无差异。6. 感染：丙型肝炎病毒可能使 TPOAb 和 TgAb 增高。7. 碘：严重碘缺乏和碘过量均与甲状腺自身免疫相关。8. 瘦素：高瘦素水平可增加 TPOAb 和 TgAb 水平。9. 肠道菌群：肠道菌群可能通过影响 Th17/Treg 平衡，导致 TPOAb 和 TgAb 增高。10. 维生素 D 缺乏：1,25(OH)D 与 TPOAb 存在明显负相关。11. 药物：α-干扰素、胺碘酮、伊匹木单抗、pembrolizumab、阿仑珠单抗等，可导致 TPOAb 和 TgAb 增高。12. 铁：铁缺乏可导致 TPOAb 阳性率增加，但对 TgAb 阳性率的影响目前结果不一致。13. 硒：补硒可使 AIT 患者的 TPOAb 浓度明显降低。AITD 以血清中存在针对甲状腺的自身抗体，甲状腺存在浸润的淋巴细胞为共同特征，包括自身免疫性甲状腺炎（AIT）和 Graves 病（GD)。TPOAb 与 TgAb 对本病的诊断具有特殊意义。早期仅表现为 TPOAb 阳性，没有临床症状，随着病情的进展可出现甲减的表现。2009 年，有学者将桥本甲状腺炎分为两个亚型，即 IgG4 型 HT 和非 IgG4 HT。临床特征上，IgG4 型 HT 患者 TPOAb 和 TgAb 水平更高，尤其是 TPOAb、TgAb 特异性的 IgG4 水平可能更高，男性患者的比例相对增高、发病年龄更小、病情进展更快，更容易发生甲减，甲状腺乳头状癌的发生率更高。发生于产后一年内。典型病例表现为产后一年发生从甲亢到甲减的双相变化，非典型病例也可以表现为甲亢或甲减单相变化，部分 PPT 患者会发生永久性甲减。甲亢相改变多出现在产后 3 个月，甲减相出现在产后 6 个月。如在妊娠早期 TPOAb 阳性，其发生 PPT 的几率是 50%，TPOAb 阳性妇女发生 PPT 的危险性是 TPOAb 阴性妇女的 20~23 倍，此外，TPOAb 水平不仅可决定 PPT 的发病率，高滴度 TPOAb 的患者发生永久性甲减的风险增高。TPOAb 是 PPT 的重要危险因素和预示指标，其滴度与 PPT 严重程度相关。50% 以上的 GD 患者血清中可检测到 TPOAb 和 TgAb，90% 以上的 GD 患者 TRAb 阳性，TRAb 是 GD 的关键诱发因素，在 GD 中的作用远远大于 TPOAb 和 TgAb。 因 10~20% 的 HT 患者也可以检测到 TRAb，因 GD、GH 以及 HT 都可表现为甲状腺毒症，因 GD、GH 以及 HT 患者血清中可能检测到 TRAb、TPOAb、TgAb，故仅从临床表现以及抗体检测上很难鉴别上述三种疾病。有学者提出，如果患者初发未治疗前血清中存在高滴度的 TPOAb 和或 TgAb，且经过抗甲状腺药物治疗后仍以较高滴度持续存在半年以上则提示 GH，但该方法需对其抗体滴度进行随访方能确定，不能作为早期 GD 和 GH 的鉴别方法。甲状腺细针穿刺可提供病理诊断，可用于上述三种疾病的鉴别，另外，也有研究认为，可利用 IgG 亚型相对含量的差异为临床甲状腺毒症的鉴别提供帮助。1. 对甲状腺自身抗体易感者应尽量去除感染、不适当碘摄入等诱因，戒烟、限酒、保证日晒，避免维生素 D 缺乏。2. 甲状腺疾病的治疗目标是纠正甲功异常，并非是让抗体转阴。目前尚无从病因上降低 TPOAb 和 TgAb 滴度的方法。（1）新近研究发现，以植物蛋白为主的地中海饮食，可以降低 AITD 的发生风险。（2）硒制剂和维生素 D3 可降低 TPOAb 水平。研究发现，每日服用含元素硒 80~200 µg 的药物能够降低 TPOAb 水平，如果同时使用 LT4 会进一步降低抗体的水平。但目前文献中，补硒治疗并未看到对 TgAb 水平以及甲状腺功能有明显影响。需要注意的是，停用硒制剂治疗，TPOAb 的滴度可能升高。还有研究发现，长期硒治疗可能增加罹患 2 型糖尿病的风险。因此，硒制剂降低甲状腺自身抗体更适合备孕的妇女，在降低 TPOAb 滴度之后怀孕。但目前相关指南中不推荐孕期常规补硒。②维生素 D 治疗可使 TPOAb 与 TgAb 滴度明显降低。研究表明，经维生素 D 补充治疗后，维生素 D 缺乏的患者 TPOAb 滴度的降低程度较维生素 D 不足或正常维生素 D 状态的患者更高。3. 单纯抗体阳性者，应注意筛查甲状腺相关抗体和甲状腺功能及其变化。2015 年，意大利临床内分泌医师学会和临床糖尿病医师学会共同发表的声明中强调，1 型糖尿病患者包括 LADA，一经诊断后就应进行血清学检查，包括 TSH、TPOAb、TgAb（特别是 TPOAb 阴性时），而 TPOAb 和（或）TgAb 阳性者每年监测 TSH，而抗体阴性者 2~3 年后应再次评估。4. 甲状腺自身抗体阳性患者，波及到甲状腺外的重要脏器，由此引发相关性疾病时，需要糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。1. 单忠艳,《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第２版）要点解读, 中华内分泌代谢杂志, 2019, 35(8).2. 徐书航, 刘超. 从致病因素看自身免疫性甲状腺疾病的防治策略, 中国实用内科杂志,881-884.3. 刘思琪, 王苏, 吴亚平等. 补充维生素 D 治疗对自身免疫性甲状腺炎患者甲状腺自身抗体水平影响的 Meta 分析, 东南大学学报（医学版）,2021, 40(2) : 207-213.4. 张娜, 林岩松, 梁军. 甲状腺球蛋白抗体测定在分化型甲状腺癌 131I 治疗中的临床意义. 中国癌症杂志, 2019, 29 (6): 452-456. 内分泌时间 丁香园旗下公众号，深度全面分享：内分泌用药经验、病例剖析、指南解读、前沿追击。
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