锁骨上淋巴结与颈部淋巴结分区

王淑敏   马静

锁骨上淋巴结这一术语在放射学报告中常用，但是其真正定义的不是一组淋巴结，而是VB和IV区淋巴结^[1]，影像的定义锁骨上其实是以锁骨为成像的中心，这一定义其实有些抽象。但对于放射肿瘤学来说锁骨上淋巴结又与影像学定义不同。V区淋巴结主要收集枕骨、咽后、耳周和腮腺的淋巴回流，然后引流回IV区淋巴结和纵隔。IV区淋巴结主要收集III区、胸和腹部的淋巴回流^[2]。

在颈部V区我们还需要注意一个非常重要的神经即副神经，该神经实际是IIB和V区淋巴结的分界。颈后三角及IIB区常见的炎症性或肿瘤性淋巴结常分布于该神经周围，也称为伴随副神经的淋巴结链(nodal chain accompanying spinal accessory nerve,CNXI)。所以该神经对于淋巴结的发现有重要的价值，同时由于该神经支配斜方肌，如果在手术或淋巴结活检中损伤该神经会发生肩关节功能失调^[3]。与该区淋巴结相关的肿瘤最常见的鼻咽、口咽和下咽部鳞状细胞癌(SCCa)，占80%；其次是非霍奇金淋巴瘤(NHL) 。判别是否SCCa相关性淋巴结其重点是在寻找原发灶。NHL常常多发，大小多在1-3cm，甚至可达到5cm。对于大的无坏死的淋巴结常应该提示NHL而不是SCCa，NHL多不发生坏死，如果发生坏死或包膜外侵多提示高级别NHL。

其实人体的淋巴引流系统并不对称，右侧的淋巴管主要引流上1/4淋巴回流，引流右侧头、颈、胸和上肢淋巴回流，左侧胸导管引流身体其余部分的淋巴回流。因此左侧胸导管在人体淋巴引流中具有重要价值。

临床中关注锁骨上淋巴结，还因为左锁骨上一个重要淋巴结—Virchow(VN)淋巴结，该淋巴结是颈静脉链中最低位置的淋巴结。左侧锁骨上淋巴结肿大这一体征常被称为Troisier sign。最早在1848年Virchow提出该淋巴结肿大常常提示胃癌转移^[4]，此外也与其他部位癌转移有关，如:肠道、泌尿系统、食管、胆总管、肝脏、胰腺以及肺。也有报道VN与鳞状细胞癌和淋巴瘤相关。甚至活动性结核也可影响VN^[5]。

VN作为肿瘤转移的重要淋巴结，同时由于该淋巴结的特殊位置，其肿大可能产生很多特殊的症状和体征。

1）引起Horner综合征，可以是肺尖部Pancoast肿瘤和VN淋巴结共同引起，VN单独也可引起^[6]。是左侧头颈部交感神经通路压迫引起，主要有四个临床表现：左侧眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小、面部无汗。文中图为交感神经链^[7]，提示为什么VN增大压迫左颈部交感神经通路，这条神经链也是我们寻找神经源性肿瘤重要检查的位置，比如嗜铬细胞瘤，神母细胞瘤等疾病。

2）侵犯膈神经，引起单侧膈肌运动减弱。

3）引起胸廓出口综合征：前斜角肌位于VN后方，VN可压迫前斜角肌，进而引起左侧臂丛神经受损（C8和T1）和左侧锁骨下动脉受压，从而引起神经性和血管性胸廓出口综合征的表现。

参考文献：

1.Paul L. Allan，Grant M. Baxter，Michael J. Weston. ClinicalUltrasound Third Edition [M]. Churchill  Livingstone，2011

2.Harnsberger HR, GlastonburyCM, Michael MA, et al. Diagnostic imaging. Head and neck. Salt lake city(UT):Amirys Publishing,Inc;2011.

3.Ghantous Y , Akrish S ,Abd-Elraziq M , et al. Level IIB Neck Dissection in Oral Squamous CellCarcinoma:, Science or Myth?[J]. Journal of Craniofacial Surgery, 2016, 27.

4. Virchow R. Zur Diagnose derKrebse in Unterleibe. Med Reform. 1848;45:248.

5. Zdilla MJ, Aldawood AM,Plata A, Vos JA, Lambert HW. Troisier sign and Virchow node: the anatomy andpathology of pulmonary adenocarcinoma metastasis to a supraclavicular lymphnode. Autops Case Rep. 2019;9(1):e2018053.

6. Maslovsky I , Gefel D .Virchow’s Node and Horner’s Syndrome[J]. American Journal ofMedicine, 2006, 119(2):0-181.

7. De Bruyn R . Pediatricultrasound : how, why, and when[J]. Churchill Livingstone, 2005.