2017.12.01-03上海国际肝病高峰论坛、第四届全国药物性肝损伤学术会议，暨肝衰竭及其并发症诊治新进展研讨会，子敬利用春节休假期间认真观看了一场关于“门静脉高压临床处理”的辨论，通过观看视频回放，学习并记录下了大伽的观点，现整理成学习笔记，分享如下：
一、内科专家-杨长青教授（同济大学附属同济医院消化科）：门静脉高压症，未必需要切脾 断流术。
1、门脉高压症概述（PHT）：是各种肝内外因素引起的门静脉压力升高，当门脉压力大于12mmHg或HVPG大于5mmHg时，则为门脉高压。
2、门脉高压临床表现：消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血。脾肿大：脾功能亢进。腹水。非特异性全身症状。
3、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）：是门脉高压症最常见的死亡原因。国内资料表明，门静脉高压症病人约有50%会发生静脉曲张破裂出血，初次食管胃底静脉曲张出血死亡率为7%-15%，再次出血的死亡率可达58%。
4、EVB的防治内容：预防初次出血：一级预防。控制急性EVB。预防再次出血：二级预防。
5、EVB的一级预防：目的：防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度曲张静脉破裂出血、防止并发症的发生，提高生存率。推荐药物治疗：非选择性B-受体阻滞剂（NSBB）；推荐内镜治疗：内镜下套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（与非选择性B-受体阻滞剂疗效相当）。
不推荐ACEI/ARB类药用于一级预防；不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（门-体分流，断流手术和TIPS可显著降低门静脉压力，但肝性脑病发生率明显升高，病死率增加）。各指南与国内共识均不推荐行预防性分流和断流术。
6、急性EVB的治疗：非手术治疗：药物治疗：补充血容量、生长抑素、血管加压素、PPI。内镜治疗：套扎术、组织胶注射术。三腔二囊管；介入治疗：TIPS。外科手术治疗：脾切除 断流手术、分流手术。国外指南：2007美国肝病学会肝硬化食道胃底静脉曲张及出血诊治指南指出对于药物或内镜治疗失败患者，若肝功能条件良好（ChildA），可在有条件的医疗中心行外科分流术/TIPS挽救治疗，未推荐断流术。2015年英国胃肠病学会BSG肝硬化静脉曲张出血防治指南对药物或内镜治疗失败者，建议三腔二囊管，可移除的覆膜网眼支架，或TIPS，未推荐断流术。国内指南：由于外科手术需要较好的肝功能，而临床实际中大部分患者不具备手术条件。急诊外科手术治疗风险大，并发症多，死亡率高，故不推荐外科手术为EVB的一线治疗。但对于药物或内镜治疗失败患者，若肝功能条件良好（ChildA/B），外科手术仍是控制急性EVB的有效方法。目前没有证据支持外科手术作为TIPS失败的挽救治疗。
7、EVB的二级预防：目的：根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。急性食管静脉曲张出血停止后的患者再出血和死亡的风险很大。（未进行二级预防治疗的患者，1-2年内再出血率高达60%，病死率达33%）。指南推荐：二级预防可选择单用药物或内镜治疗，或两者联合治疗。国内指南：对于ChildA/B级的患者，在内镜、药物治疗失败后优先考虑TIPS，在无TIPS治疗条件时再考虑外科分流术。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高。推荐意见：TIPS、外科手术可作为ChildA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗。对于将来可能进行肝移植治疗的门静脉高压症患者，不宜施行断流手术，因为门静脉系统血栓形成可能给肝移植时门静脉重建带来严重并发症。国外指南：EVL和NSBB联合治疗的患者发生再出血，应行TIPS；如果ChildA级或B级的患者无法行TIPS，根据当地医疗条件可考虑外科分流术。共识中指出伴有脾静脉血栓或左半门静脉高压的患者，可行脾切除术或脾动脉栓塞术。选择分流术还是断流术？断流术的作用：维持门静脉的向肝血流，断流术直接针对可造成曲张静脉出血的胃底贲门区的侧支血管，手术目的明确，可即刻确切止血。断流术的缺点：没有直正解决门脉系统高压的状态，导致术后远期新的曲张血管形成以及再出血几率较高（20-50%）；由于阻断了部分侧枝循环，会进一步加重门脉高压性胃病；断流术后，门脉局部血流动力学发生改变（流速减慢、压力增加、内皮细胞受损）增加门脉血栓形成的风险；脾切除术后，除局部血流动力学发生改变外，血小板短期明显升高，也易发生门静脉血栓形成-加重门静脉高压，失去肝移植手术机会等并发症。分流术与断流术各有利弊，利大？弊大？分流术后门静脉压力下降值、食管胃底静脉曲张率、腹水消失率、再出血及门脉血栓发生率优于断流组。断流术术后肝性脑病发生率低于分流组，但会增加胃壁静脉曲张情况，导致产生新侧支，再出血发生率、腹水再生率、血栓发生率均高。欧洲、美国的指南、伦理，始终不认可断流术。
8、脾肿大、脾功能亢进症：是一种临床表现为脾肿大、一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞则相应增生、脾切除后可恢复的一组综合征。脾功能亢进的危害：吞噬和破坏血细胞的功能增强；脾窦内滞留更多的血细胞-外周血细胞减少；门静脉压力、脾动脉血流量、脾及门静脉直径、肝静脉楔压升高；肝动脉、肠系膜上动脉血流量下降，因此要积极治疗。脾切除后对人体影响大吗？长期以来，由于对脾脏重要功能认识不足，认为脾是一个可有可无的器官，外科手术脾切除是治疗门静脉高压症脾肿大的经典方法。新的认识：脾脏是人体重要的免疫器官，产生大量抗体和淋巴细胞，并且有增强白细胞吞噬功能的作用。脾切除术后凶险性感染（OPSI）的提出，改变了“切脾无害”的观点。脾切除术后并发症：感染：机体免疫功能下降，易并发感染，全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍。腹部并发症：腹腔内出血，术后急性胰腺炎等。血栓形成：增加了门脉高压症的风险性。再出血率高：失去高血容量的门脉调节和缓冲作用。脾功能亢进治疗方法的演进：最早的方法：外科手术切除脾脏。介入医学进展：部分脾栓塞术（PSE），效果较好，双重介入方法、经皮穿刺注药部分性脾栓塞、射频消融术（RFA）。脾栓塞的优势：维持患者免疫系统的储备功能-栓塞以血窦为中心的髓质（红髓），保留白髓（免疫功能）；并发症减少-血小板上升缓和，从而降低术后血栓性疾病的发生；缩短住院时间；远期效果与脾切除术后并无明显区别。
9、门静脉高压治疗终将演变成为一门没有外科的医疗技术？？BavenoⅥ共识，已不再将外科手术列入门静脉高压症治疗推荐。
10、小结：EVB尽量用非手术治疗，无效时且具备手术条件考虑手术治疗。国内外指南共识均不推荐行断流术。PSE创伤小，恢复快，效果满意，且保留部分脾功能等优点，已成为脾功能亢进的首选治疗方法。传统外科手术治疗格局与术式（分流/断流）逐渐改变，门脉高压症治疗模式已起根本性变化，门静脉高压症，未必需切脾 断流术。
二、外科代表-李志伟教授（中国人民解放军第302医院门脉高压外科）：门脉高压症脾切除及术后血栓（抗凝）。
1、肝硬化是个进行性加重的疾病，轻时观察为主，重时需要内镜治疗或TIPS治疗，治疗失败以后外科治疗，肝功失代偿者行肝移植，所以的治疗手段就象马路上的警察，各管一段，外科只管一小段。
2、外科手术适应症：内科、内镜、介入治疗效果差；边远地区没条件内镜及介入治疗；经济条件差；重度曲张近期出血风险非常大；巨脾、重度脾亢。
3、国内外六大指南均不适合中国国情：指南有缺陷：欧美主导，内科主导，高级别证据不足，不适合我国国情。指南没有强调外科不等于否认外科，在某些情况下，外科手术仍然是非常重要的选择。门静脉高压成就了众多的外科名家。
4、几个问题：门静脉高压症为什么要切脾？什么情况下行脾脏切除？脾切除术后为什么会形成血栓？有血栓就会肠坏死吗？有血栓就不能做肝移植吗？如何减少或减轻血栓形成？血栓的自然转归如何？抗凝治疗有效吗？门静脉高压症手术为什么要切脾？脾脏的去留：正常脾静脉血约占门静脉血流的20%，在门静脉高压病人可占60-80%，不切除脾脏不仅仅是解决不了脾大脾亢，更重要的是门静脉压力不能有效降低，术后再出血率高。切脾的好处：降低门脉压，增加肝动脉供血，增加肝脏体积，改善肝功能，提高免疫功能。门静脉系统血栓形成有什么危害？轻者无症状，无明显影响。重者增加肝脏移植难度、术后再出血率高、胃肠道淤血、腹痛腹胀腹水；但是肠坏死、肝功能不全、门静脉海绵样变不能行肝脏移植的患者寥寥无几；更多点情况是，没有及时手术导致患者出血死亡。脾脏切除术后为什么会形成血栓？发生率0.36-80%，解剖因素：脾静脉盲端来源的血栓，胃冠状静脉未端来源的血，门静脉第统血管形态。血液流变学改变：有阻力、流速慢、涡流。血液凝血功能状态：创伤激活内外源性凝血途径，全身低凝，局部高凝，血小板急剧升高，血浆及止血药物的应用。如何抗凝治疗？抗凝药物作用机制：抑制凝血因子激活、抗血小板凝聚。常用抗凝药物种类：低分子右旋糖苷（降低血液粘滞性、改善微循环），双密达莫、阿斯匹林（抗血小板聚集），低分子肝素钙（抗凝血酶X），华法林（抗维生素K依赖凝血因子）。没有固定方案：没有金标准，目的是降低血液高凝状态。术后门静脉系统血栓转归及抗凝效果：术后血栓是即刻形成的，大多不严重；随着时间的推移血栓会收缩、附壁、再通，侧枝循环形成；抗凝治疗血栓形成几率降低，严重程度下降。
5、脾切除术综合治疗 抗凝，血栓发生率可以从60-70%降至20-30%。保留脾动静脉血流的脾大部分术后，血栓发生率为6-24%。
6、裘法祖院士门静脉高压症治疗理念：贲门周围血管的离断术是治疗门脉高压引起上消化道大出血的首选手术。
7、总结：切脾需谨慎，止血更重要；术式需改良，抗凝要想到；治疗要科学，数据要可靠；断流肝功好，分流肝衰快；切脾有必要，保脾不可靠；学科要协作，血栓可减少。
三、介入科代表-罗剑钧教授（复旦大学附属中山医院介入科）：门脉高压的临床处理。
1、危险分层、精细的个体化治疗是目前治疗肝硬化门静脉高压的主流思想。
2、何为经颈静脉肝内门体分流（TIPS）:采用介入微创支持在肝内门静脉与体静脉之间建立低阻力通道，通过分流部分门脉血液，达到降低门脉压力的目的。
3、TIPS经典适应证：治疗曲张静脉破裂出血，治疗肝硬化顽固性腹水，治疗布加氏综合症。
4、治疗曲张静脉破裂出血：经颈静脉肝内门体分流术专家共识：挽救内科治疗失败的急性EV出血（挽救性TIPS）:肝功能Child-PughA级患者，经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施。Early TIPS：对于食管静脉曲张及Ⅰ、Ⅱ型食管胃静脉曲张（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级小于14分或Child-Pugh评分B级有活动性出血），应在72小时内（最好在24小时内）行覆膜支架TIPS治疗。预防EV再出血：预防食管静脉曲张再出血时，TIPS或外科手术都可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则优先选择覆膜支架TIPS。治疗胃曲张静脉出血：对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血的患者，TIPS可考虑作为挽救措施，同时还要栓塞曲张静脉。胃底静脉曲张破裂出血（GOV1）和孤立性胃静脉曲张Ⅰ型（ⅠGOV1）有较高的早期再出血率，可优先考虑覆膜支架TIPS控制急性出血。对出血得到控制GOV2和ⅠGOV1患者，首选TIPS预防曲张静脉再出血。
5、二级预防EV再出血的风险分层：具不利于内镜下治疗因素者，接受一级预防无效者，同时合并其他门脉高压并发症者。
6、不利因素：HVPG大于20mmHg者，存在大直径腔外侧枝者，存在动门脉瘘者。
7、治疗肝硬化顽固性腹水：针对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗。对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值≤1）、年龄大于60岁，胆红素大于3克/L、血小板计数小于75X109/L,或血钠浓度小于130mmol/L的顽固性腹水，应仔细权衡TIPS的风险和获益。
8、治疗布加氏综合症：推荐所有BCS患者接受抗凝治疗。对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗。混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉。BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分≥7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗。
9、适应证的拓展：治疗肝窦阻塞综合症；治疗HCC合并门脉栓子者，目前尚无严格的对照研究来证实其有效性。
四、讨论及点评：
1、解放军第85医院医生问：患者血小板3.4万，白蛋白27克L/L，没有肝性脑病，凝血酶原时间17秒，胃镜：重度静脉曲张，红色征 ，患者没有出过血，不能耐受心得安和卡地洛韦。请问这患者最好的处理方法是什么？谢谢！
杨长青教授答：如果患者没有发生过出血，治疗很明确是药物或者内镜，如果不能耐受非选择性B-受体阻滞剂，那就是内镜下来干预，包括食道曲张静脉套扎，如果胃底有静脉曲张，可以进行组织胶“三明治”注射。这个病人需要做个CTA，看看是否存在脾肾静脉分流的情况，如果有脾肾静脉分流，要做B-RTO，在脾肾静脉之间做一个阻断，再做内镜干预，以防止远处栓塞。
陈世耀教授答：如果患者药物不能耐受，建议做一个门脉压力测定，如果压力非常高，尽管指南没有提到TIPS治疗预防首次出血，但是仍然可以考虑。因为内镜治疗不是所有人都有效，一旦内镜治疗失败，可能导致病人的死亡，失去机会，所以TIPS能否首次出血当中，也是值得可以探讨的问题。
罗剑钧教授答：这个病人建议要进行多学科讨论，比如CTA、血管超声、内镜都可以检查，综合评估一下患者适合哪种治疗更适合。精准危险分层、精细的个体化治疗是目前治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的主旋律。
李志伟教授答：这个病人不管有无出过血，蛋白低，凝血功能差，肝功差，是Child-PughC级的患者是手术的禁忌症，有一种情况可以急诊手术指征，出血以前肝功是Child-PughB级，发生急性大出血，没有内镜及TIPS治疗的条件，这时急性手术是挽救病人生命的唯一办法，除非三腔二囊管压迫加上转运。
外科教授答：这个病人是门脉高压的患者，以内科治疗、内镜治疗为主，如果在急性出血内科、内镜治疗无效情况下可以考虑外科手术。
2、浙江永康人民医院感染科的大夫问：2015年开始做TIPS，做了12例，有两例1年内出现肝癌，请问罗教授，你们TIPS做得很多，TIPS是否会增加肝癌的风险？有无具体数据对比，谢谢！
罗剑钧教授答：你这个问题问得非常好，曾看到一篇报道做了TIPS分流以后，HCC的发生率要高于没有做分流的患者，这篇文章发表的时间是2000年左右，比较早，当时用的支架是我们现在基本不用的裸支架，支架的材质可能对局部的肝细胞有一定的影响，做了分流以后，可能肝功能的储备会改变，因此，HCC的发生率会可能会高一点，文章后面的述评专家提出了反对意见。后来没有见到有类似的文章表明TIPS后HCC的发生率比不做会更高。我们做了这么多的TIPS,包括HCC的TIPS我们也做，没有发现TIPS显著增加HCC的发生率。
3、瑞金医院感染科大夫问：一位63岁女性，7-8月份开始大出血，有乙肝、自免肝肝硬化，这次发现有胆管细胞癌，建议做肝移植，病人及家属拒绝。反复出血，做了B-RTO，脾亢严重，白细胞低的时候是0.9X109/L，血小板也很低，患者不做肝移植，下一步如何处理？谢谢！
李志伟教授答：合并肿瘤的病人，如果符合肝移植范围的话，首选肝移植；不建议做外科手术；不做手术的话，就是药物和内镜治疗，如果药物治疗效果差，只要做TIPS穿刺道上没肿瘤的话，完全可以做TIPS，因为出血风险比肿瘤危害更大。
陈世耀教授答：第一是急诊出血把血止住，已做了B-RTO，内镜止血也是一个办法。第二是急诊出血止血之后，对肿瘤的处理也是需要考虑的，可以行介入、射频消融治疗。第三是TIPS的治疗，看肿瘤是不是长在分流道的位置上，如果不是长在穿刺道上的话，穿刺成功的话可以行TIPS。
外科教授答：患者出血问题得已控制，现在是胆管细胞癌，脾亢的问题，关键是肿瘤能否切除，如果肝功、全身情况能耐受手术，这个手术还是要做的；如果不能耐受手术，可以做介入或其他治疗。脾亢的问题，如果手术的话可以连同做脾大部分切除；如果不能手术就做介入，或者射频消融等等，通过介入反复栓塞的办法解决脾亢的问题，但脾亢对大多数病人，影响还是相对比较小的，最关键是胆管细胞癌怎么去处理。
4、北京大学第一医院感染科的王艳医生问：请教各位教授，外科分流术或TIPS术后，如何降低肝性脑病发生？谢谢！
罗剑钧教授答：从介入观点看，降低术后肝性脑病的发生率，首先要选择病人很重要，对既往有肝性脑病发作史的病人要相当慎重是否要选择分流术，出血患者做TIPS，我们往往选择直径6-8mm覆膜支架，术后严格管理患者的饮食，一定要保证遵医嘱饮食，注意护肝，保持大便通畅，调节肠道菌群，肝性脑病的发性率远远低于文献报道的30-40%，我们大概是10-20%左右。
陈世耀教授答：做TIPS选择压力比较高的病人，而不是选择压力偏低的病人也很重要，在操作时，如果有脾肾分流的病人，或者有胃肾分流的病人做TIPS的同时要把分流道堵掉。
李志伟教授答：如果从现在往前推60年，第一个20年，全国都是做分流术多；1980年至2000年分流、断流各位一半，2000年以后，断流术远远比分流术多，分流术术后再出血率低，但肝性脑病多，肝衰多，总的死亡率没有降低，总效果比断流差，所以我们主张断流术，断流术除非适应证选择不好，Child-PughC级有肝昏迷，Child-PughB几乎不会有肝昏迷，有血氨高的，但没有肝昏迷的，很少肝衰的。
5、首都医科大学地坛医院肝病三科刑医生问：对于临床遇到肝硬化，肝功能失代偿，肝衰竭的患者，反复消化道出血，肝功能Child-PughC级，药物、内镜治疗无效，别的方法无法实施，外科不能手术，还能做介入吗？介入的指征可能不适合，但如果不介入的话，可能因为出血就会死亡，想听听介入专家罗教授的经验。另外对于酒精肝硬化的病人肝脏特别大，从肝静脉到门静脉的距离比较大，可能会超过一个支架的长度，请罗教授谈谈支架置入的经验，谢谢！
罗剑钧教授答：适应症决定医疗手术能否做，患者有做TIPS指征，但不一定要去做，要看看有无反的指征；如果是出血，做TIPS，但患者有明显肝性脑病的病史，或有心衰病史，有感染，不适合做TIPS，那也不能做。有的患者有适应证，也没有禁忌症，但是患者不愿意做，也不能做。刚才说的那个病人如果是顽固性的出血，做过规范的药物、内镜治疗仍反复出血，肝功能是Child-PughC级，这种情况是相当相当差，建议肝移植是首选。如果患者不同意肝移植，一定要做TIPS，那只能跟患者家属谈清楚，从技术上TIPS没问题，但是预后不良。第二个问题，如果支架一个不够可以放两个。
李志伟教授答：因为各种原因不能做内镜，不能做TIPS，没有条件做肝移植，没有手术适应症，这种病人，我们遇到很多，怎么办？有个特别好的做法，经过肝脏穿刺进入门静脉，通过冠状静脉栓塞，这种情况是肝功再差都适合，而且分流道、穿刺道可以通过各种栓塞可以堵上。我有一个实例，有一位67岁的患者，出了6000ml血，在外地医院，当地做不了TIPS，手术不可能做，因为休克无法转院，我们带了个团队去，内镜打了四次打不住，最后经肝穿门静脉栓塞冠状静脉止血成功，至今活了三年了，非常好。
主持教授总结：刚才各位专家阐述了好多观点，回答了好多提问。门脉高压这个病发生以来就有争论，分流术和断流术几乎是同时产生的，裘法祖教授最早是主张分流的，后来裘法祖教授主张断流了。门脉高压的临床处理这个争论，可能还会争论下去。门脉高压这个病的治疗可以用我们的“长江”来作比喻。第一阶段“重庆”的工作，是我们广大的内科医生和感染科医生做了很多的无名英雄的工作，就是药物治疗，把很多的病阻止在“重庆”水平，让它到不了“武汉”。第二段，是“武汉”的工作，就是出现出血等问题了，做内镜治疗，包括药物治疗、TIPS。经过这个阶段还是不行，那就进行第三阶段，在“上海”要做的工作，肝脏移植，分流和断流术来解决问题，好象显示了“上海”发展很快，实际上很多的工作是第一阶段，是无名英雄在“重庆”做了工作，第二阶段也是有很多的无名英雄在“武汉”这个水平做的工作。剩下很少一部分来到了“上海”，做一些肝移植、手术等等。大概这些病人的治疗是这三个阶段。我们掌握一个原则就是用战争的一句话：两者相害，取其轻。打仗（开刀）能解决问题，但不要用打仗（开刀）的办法，能用药物解决，能用简单的办法应首选，要考虑患者经济问题和承受能力等等。第二个原则也是战争的术语：狭路相逢勇者胜，在需要做治疗，要把握指征的情况下要积极一点治疗，比如说是门脉高压并重度食道胃底静脉曲张，曾有一位首长夫人，不重视病情，在一次出差的途中发生大出血，最后没救回来，很可惜。这种门脉高压并重度食道胃底静脉曲张，在需要治疗的时候，我们医生有责任告知病人，这个病应该怎么治疗，所谓多团队的会诊精神，不能说我是外科医生就手术，你是内科医生就吃药，不要简单说一句话。应该根据病人的具体情况，选一个合理的、规范的、个体化的治疗方案。谢谢大家！
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2018-02-19至2018-02-22理整。本次听课给我较深刻的印象如下：1、当门脉压力大于12mmHg或HVPG大于5mmHg时，则为门脉高压。肝硬化是个进行性加重的疾病，轻时观察为主，重时需要内镜治疗或TIPS治疗，治疗失败以后外科治疗，肝功失代偿者行肝移植。2、门脉高压症要进行多学科讨论，比如CTA、血管超声、内镜都可以检查，综合评估一下患者适合哪种治疗更适合。精准危险分层、精细的个体化治疗是目前治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的主旋律。门脉高压症治疗模式已起根本性变化，门静脉高压症，未必需切脾 断流术。EVB尽量用非手术治疗，内镜下套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（与非选择性B-受体阻滞剂疗效相当）。3、急性EVB的治疗：非手术治疗：药物治疗：补充血容量、生长抑素、血管加压素、PPI。内镜治疗：套扎术、组织胶注射术。4、2015年英国胃肠病学会BSG肝硬化静脉曲张出血防治指南对药物或内镜治疗失败者，建议三腔二囊管，可移除的覆膜网眼支架，或TIPS，未推荐断流术，目前没有证据支持外科手术作为TIPS失败的挽救治疗。5、EVB未进行二级预防治疗的患者，1-2年内再出血率高达60%，病死率达33%。TIPS、外科手术可作为ChildA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗。6、欧洲、美国的指南、伦理，始终不认可断流术。7、PSE创伤小，恢复快，效果满意，且保留部分脾功能等优点，已成为脾功能亢进的首选治疗方法。8、裘法祖院士门静脉高压症治疗理念：贲门周围血管的离断术是治疗门脉高压引起上消化道大出血的首选手术。9、TIPS术后严格管理患者的饮食，一定要保证遵医嘱饮食，注意护肝，保持大便通畅，调节肠道菌群。10、对止血困难者，可以经过肝脏穿刺进入门静脉，通过冠状静脉栓塞，这种情况是肝功再差都适合，而且分流道、穿刺道可以通过各种栓塞可以堵上。11、门脉高压这个病的治疗可以用我们的“长江”来作比喻。第一阶段“重庆”的工作，是我们广大的内科医生和感染科医生做了很多的无名英雄的工作，就是药物治疗，把很多的病阻止在“重庆”水平，让它到不了“武汉”。第二段，是“武汉”的工作，就是出现出血等问题了，做内镜治疗，包括药物治疗、TIPS。经过这个阶段还是不行，那就进行第三阶段，在“上海”要做的工作，肝脏移植，分流和断流术来解决问题，好象显示了“上海”发展很快，实际上很多的工作是第一阶段，是无名英雄在“重庆”做了工作，第二阶段也是有很多的无名英雄在“武汉”这个水平做的工作。剩下很少一部分来到了“上海”，做一些肝移植、手术等等。两者相害，取其轻。狭路相逢勇者胜。
子敬观后感：学术争鸣，越辨越明，本次听课说明了微创治疗的优势和发展趋势，从另外一个角度证明了李坪大师首创的ESVD技术的重要地位，肯定了内镜治疗是门脉高压并发食管胃底静脉曲张破裂出血的一线“阵营”，我们ESVD工作做得越好，TIPS、外科手术这段“马路”就越不用走，我们争取在“重庆、武汉战场”解决问题，尽量不让患者进入“上海战场”。
语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
联系客服
