复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 葛雷
慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗中，术者技术水平的提高和器械的发展相辅相成：技术的进步要求器械进一步改进，而不断改进性能的器械又能将术者的技术水平提高到一个新的层次。近年来CTO 介入治疗手术成功率有了显著的进步，除了术者技术水平的提高之外，其中部分原因应归功于新介入治疗器械的应用，例如Corsair 导管、Kaneka 双腔微导管（KDL，又称Crusade 导管）及新型导引钢丝等。本文将结合自己的体会概述最近两年来在CTO 介入治疗中使用的新器械以飨读者。
一、新型导引钢丝
Fielder XT 导引钢丝的问世在一定程度上改变了CTO介入治疗的模式，但是Fielder XT 导引钢丝的扭矩传送能力仍差强人意，尤为让术者担心的是在逆向介入治疗中，其较细的头端很容易进入侧支血管的分支，从而导致侧支血管受损。Fielder XT-A 和Fielder XT-R 则在很大程度上弥补了Fielder XT 导引钢丝的这些缺陷。与Fielder XT 不同，Fielder XT-A 和Fielder XT-R 的头端采用了Sion 导引钢丝的双缠绕设计（图1），与Fielder XT 相比，FielderXT-A 和Fielder XT-R 的扭矩传送力和导引钢丝头端跳跃现象得到明显改善（图2），XT-A 和XT-R 的头端直径为0.010 ＂略粗于Fielder XT（0.009 ＂），为了保证XT-R通过侧支血管的能力并提供更好的安全性能，Fielder XT-R的头端硬度为0.6 g，略低于Fielder XT（0.8 g），为了更好地通过闭塞病变，Fielder XT-A 的头端硬度（1.0 g）略高于Fielder XT。
尽管Fielder XT-R 设计的初衷是用于逆向介入治疗通过不可视或者迂曲的侧支血管，但最近很多术者将其用在正向介入治疗中，尤其是次全闭塞或者存在所谓“微通道”的病变，这可能和目前CTO 介入治疗理念的改变有关。过去CTO 介入治疗非常强调使用较硬的导引钢丝，毫无疑问，这类较硬导引钢丝头端穿透力明显增加，但却丧失了头端灵活性，无法根据血管的走行调整其前进的方向，最终导致手术失败。为此，开发一种既有较强病变穿透力，又能保持一定头端灵活性，从而可以主动转向的导引钢丝势在必行，其代表性产品为GAIA 系列导引钢丝（GAIA First、GAIASecond、GAIA Third）。GAIA First 的头端硬度为1.5g，GAIA Second 的头端硬度为3.5 g，GAIA Third 的头端硬度为4.5 g（图3），虽然理论上GAIA First 和GAIASecond 的穿透力分别为19.1 公斤／英寸2、44.6 公斤／英寸2，但由于GAIA 导引钢丝头端呈微锥形设计，头端直径从0.011英寸降至0.010 英寸，至其最头端处直径仅为0.006 英寸，所以实际上其穿透力分别为53.1 公斤／英寸2、123.8 公斤／英寸2，GAIA First 的头端穿透力高于Miracle 6，GAIASecond 的头端穿透力和Conquest Pro 相似（图4）。体外实验显示，GAIA 导引钢丝的扭力传递性能优于目前已有的其他导引钢丝，该类导引钢丝具有较长的亲水涂层，有利于联合使用Corsair 导管或微导管时，为术者提供较好的触觉反馈。与其他导引钢丝不同，GAIA 导引钢丝在出厂时头端已预塑形，头端塑形长度仅为1 mm，角度约为45°。和传统导引钢丝操控方式（边旋转边推送）不同，使用GAIA 导引钢丝在旋转时，不宜同时推送该导引钢丝，当导引钢丝头端旋转到达某一既定方向后，术者才可以推送该导引钢丝，当导丝头端偏离既定方向时，术者应调整其头端方向，然后继续推送。建议术者使用扭控器操控GAIA 系列导引钢丝。尽管GAIA 导引钢丝有很多优点，但我们不宜将其神化，GAIA 导引钢丝仍然具有穿透性导引钢丝的缺点，如果操作不当，可能会导致血管夹层或者穿孔。对于闭塞段较长的病变，如果影像学无法提供足够的血管走行信息，应慎用该类导引钢丝。CTO 介入治疗导引钢丝的选择见图5 和图6。逆向介入治疗中，为了通过侧支血管，首选的导引钢丝为Sion，如果Sion 无法通过，尤其是过于迂曲或者不可视的侧支血管时，可换用Fielder XT-R，部分病例（尤其是有较多分支血管的侧支通路）可以试用Sion blue 导引钢丝。与Sion 相比，Sion blue 的头端更为柔软，仅为0.5 g，头端至近端15 mm处为硅油涂层，增加了头端的摩擦力，使得术者更易操控导引钢丝。另外，Sion blue 的支撑力也略优于Sion。在通过侧支血管时，谨慎使用Sion black 导引钢丝，该类导引钢丝头端为双缠绕设计，同时又有多聚物涂层，有术者把Sionblack 比喻为Fielder FC 及Sion 导引钢丝的复合体，由于其头端硬度为0.8 g，当通过过于迂曲的侧支血管时，如果操作不慎，有可能导致侧支血管受损。
二、新型微导管
Corsair 导管的问世在一定程度上简化了CTO 介入治疗过程，但是由于其体部外径较粗（2.6F），内径较细，因此在6F 指引导管内无法同时容纳两根Corsair 导管，通过小的注射器进行高选择性造影（Tip Injection）时较为费力，有时难以通过较为迂曲、成角的侧支血管。为了避免上述这些缺点，Asahi 公司近年来又出品了Caravel 微导管。Caravel微导管的外形与Corsair 导管极其相似，头端成锥形，长度为135 cm（150 cm 长度的Caravel 微导管临床评测中），头端外径为1.4F，体部外径仅为1.9F，头端内径为0.40 mm高于Corsair 导管（0.38 mm），体部内径为0.43 mm 略低于Corsair 微导管（0.45 mm）（图7），正是由于Caravel微导管“杆细腔大”的设计，所以可以在6F 指引导管内同时容纳两根Caravel 导管，可以在7F 的指引导管内同时容纳Caravel 导管和超声导管，术者可以较为轻松的完成高质量的高选择性造影，较为顺利的通过迂曲、成角的侧支血管（图8）。但由于Caravel 微导管“杆细腔大”，因而其管壁比较薄，使用该导管时切忌旋转，否则有可能将其折断（图9）。
三、Guidezilla导管
Guidezilla 导管为单轨结构，无创头端设计，近段为25 cm 的导管导引段，其后为120 cm 的海波管，导管导引段内径为0.057 ＂（1.45 mm）（ 图10）。较5F 子母导管，Guidezilla 导管由于其单轨设计，临床上使用较为方便，当球囊或者支架无法通过病变时，采用该导管可以大大节约手术成本，完成手术（图11）。在逆向介入治疗中，使用Guidezilla 导管可以进行Pick-up 技术（ 图12） 及Guidezilla Reverse CART 技术（图13）。
四、Cross boss 导管和Sti ngray
CrossBoss 管结构示意图见图14， 其头端为直径1.0mm 无创伤性钝圆头设计，理论上可以减少血管穿孔的风险，CrossBoss 杆部中空可兼容0.014 ＂导引钢丝，其外径与6F指引导管兼容，尾部为快速旋转操控器，术者可以通过快速旋转该操控器，使其头端通过闭塞病变，一旦CrossBoss 导管通过闭塞病变进入远端血管真腔，则可沿中空杆送入导引钢丝。必须指出的是，与闭塞病变专用导引钢丝相比，CrossBoss 导管除了在理论上可能会减少血管穿孔之外，该导管似乎并没有太多的优势，然而对于支架内再狭窄性闭塞病变，CrossBoss 导管则可以避免导引钢丝走行于支架外，笔者认为对于这类病变可以首选CrossBoss 进行介入治疗（图15）。
Stingray 系统头端带有一扁平球囊，扁平球囊的两翼在低压力充盈时（4 atm）可以环抱血管，球囊上带有两个方向完全相反的导引钢丝出口（图16），当导引钢丝进入血管假腔后，置入Stingray 系统，低压力充盈球囊，在透视下根据球囊上两个不透光的标记进行定位，其中一个出口指向血管真腔，然后送入Stingray 导引钢丝，该导引钢丝的尾端有一长度为0.18 mm，直径0.09 mm 的细针，可以刺穿血管内膜，从而进入血管真腔。FAST-CTOs 研究显示，随着术者对Stingray 系统使用熟练程度的提高，其手术成功率可高达87％，与既往数据比较，其手术时间可降低28％，造影时间可缩短17％，更为重要的是该系统在提高手术成功率的同时，并没有增加并发症发生率。
对于一些复杂的闭塞病变，如果正向导引钢丝进入血管假腔，当无法进行逆向导引钢丝技术或者术者不愿进行逆向导引钢丝技术时，可以考虑使用Stingray 系统。
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