CTO病变在所有冠脉病变中大约占30％左右，与一般的复杂病变相比，CTO病变手术成功率低、并发症发生率高，如何提高CTO病变介入治疗的成功率，是大家一直关注和探讨的问题。随着介入器械的改进、经验的积累及对CTO病变理论的新认识，近年来CTO成功率有所提升，许多大的国际介入中心CTO的成功率大于90％，但总体成功率尚有待进一步的提高。分析CTO失败的因素，导丝不能通过（占63％－92％）高居第一，包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔；其次是球囊不能通过（10％），最后为不能扩张病变（5％）。因此，CTO病变的成功开通与导丝的成功选择、应用密不可分。常用的开通CTO病变的技术包括前向导丝开通技术与逆向导丝开通技术，通常情况下，开通CTO病变首选前向导丝技术，因为通常相对安全，而逆向导丝技术只应用于前向导丝技术失败后的次要选择，因为它手术操作时间长，射线暴露量大，应用对比剂多且易出现并发症。因此，正确选用前向导丝是CTO病变介入治疗成功的关键，本文就CTO前向技术的导丝选择及操作技巧谈谈个人体会。
一、CTO的病理学
血管腔内阻塞通常由动脉粥样硬化斑块和陈旧性血栓两种组织构成，闭塞段两端存在纤维帽。超过3个月的CTO其动脉壁开始负性重构，早期重构常伴有阻塞中段的纤维化；在长期CTO病变，血栓的机化构成了病变中段的松软成分。这种硬组织与软组织交替的病变阻塞形式可诱发生成直径约200微米的新生微孔道，这些新生孔道贯通CTO两端而存在，如孔道足够大则利于导丝通过。
二、CTO导丝分类及性能特点
1.CTO导丝分类
（1）缠绕型导丝（Coil Guidewire），缠绕型导丝头端硬度大、具有较好的操控性、扭转力和触觉反馈，适于穿透坚硬的纤维化、钙化病变。包括尖端逐渐变细的锥形导丝（Tapered tip），如Cross IT系列（Guidant），其尖端直径为0.010英寸；Conquest 系列，其尖端直径为0.009英寸，和尖端为平头状的Miracle系列导丝（Asahi）。Miracle系列导丝的推送性和跟踪性好，也不易穿透血管壁，安全性相对较高。
（2）超滑导丝（Hyhilic Guidewire），超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变，缺点是触觉反馈下降、易进入内膜下。主要包括Pilot系列（Guidant）、Progress系列（Guidant）、Choice PT系列（Boston），Shinobi系列（Co rdis）、Cross Wire NT系列（Terumo）、Fielder系列（Asahi）和Gaia系列（Asahi）等导丝。
2.常用CT O导丝的特点
（1）Fielder(Asahi Intecc)系列导丝
是一类具有聚合物护套的软导丝，其中Fielder XT导丝头端为锥形头端（0.009英寸），头端硬度为0.8克，能够塑成更小的弯曲，且头端塑形记忆能力较好，常用于CTO病变正向PCI寻找并通过微孔道和逆向PCI时通过迂曲侧枝血管使用。穿透力不强，扭控性欠佳，初期延迟及甩尾现象是Fielder XT系列导丝的主要局限性。Fielder XT－A硬度为1.0 g，塑形、扭控能力增加，但触觉反馈不如Fielder XT。一般来说，Fielder XT导丝是正向导丝升级技术最常采用的首选导丝，因其穿透力显著增强，而所造成的内膜下夹层/血肿程度又明显弱于其它CTO导丝，在分叉部位可以直接进入血管真腔或利于其它CTO导丝从内膜下重回真腔。
（2）Miracle(Asahi Intecc)系列导丝
平头头端，全程疏水涂层，多种头端硬度3g－12g。穿透力强，头端硬度大，有优秀的捣碎病变能力，具有较强支撑力和良好的触觉反馈，是正向夹层再入真腔技术中输送Stingray球囊至再入真腔区域的首选导丝。
（3）Conquest(Asahi Intecc)系列导丝
Co re－to－tip锥形头端，头端显影区20cm，多种头端硬度（9－20g），穿透能力最强，适合坚硬病变和做精准穿刺，仅适合“穿行技术”，即“扎孔”操作，比如Conquest Pro 12可用于穿刺CTO病变近端钙化纤维帽，有时也可以用于导丝再入真腔操作，但是不可用于血管走形不明确的CTO病变，以免引起血管穿孔和（或）夹层。
（4）Pilot（Abbott Vascular）系列导丝
Co re－to－tip设计，带聚合物护套的硬导丝，头端硬度最高可达4.1g（还有1.5g 2.7g），适用于闭塞段血管走形不明确或Fielder系列导丝不能通过的CTO病变，也可用于正向或逆向弯曲导丝技术。
（5）Sion(Asahi Intecc)系列导丝
采用复合核芯钢丝和双弹簧圈结构设计，头端耐用，通过细小扭曲的血管时，操控性好的优势更加明显，方便进入侧枝，无甩尾现象发生。三种头端硬度（0.8g 0.7g 0.5g）。可以作为逆向通过侧枝的首选导丝。
（6）Gaia(Asahi Intecc)系列导丝
Gaia系列导丝包括Gaia 1st、2nd 和3rd 三种规格，头端直径仅为0.006英寸，硬度分别为1.7 g、3.5 g和4.5 g，圆锥形头端，复合核芯，具有较长的亲水涂层，且出厂时头端已预塑形，塑形长度1 mm，塑形角度约为45°，具有非常好的扭矩传导能力和良好的操控性，不仅容易进入闭塞病变而且在闭塞病变内容易控制导丝的前进方向。但触觉反馈差于Miracle，头端易折损，适合较短的CTO病变。
三、CTO导丝选择策略
理想的CTO导丝首先要有一定的硬度，否则无法穿过坚硬的闭塞段病变；但如果导丝太坚硬，又很容易造成血管穿孔；其次，选择的导丝应该能在阻塞的病变中被灵活旋转，又不易进入内膜下，且远端光滑易穿过CTO病变两端的纤维帽。
目前主要根据冠脉造影时闭塞病变的解剖特征和术者的经验或习惯进行选择，如果遇到有以下几个特征，往往预示该CTO病变不易成功：闭塞时间＞3个月，闭塞段血管长度＞15mm，闭塞近端齐头状，血管闭塞处存在侧支血管，桥侧支血管的形成，闭塞段血管迂曲等，这些因素均不利于闭塞病变的开通。另外斑块的组成成分也是成功与否的重要影响因素.组织病理学检查显示了斑块的各种特点，简单的可以概括为软斑、硬斑或两者结合。因此CTO病变的影像学和组织学特征决定了我们选择导丝时的策略，应综合考虑导引导丝的头端硬度、扭控性能、触觉反馈、头端直径和头端塑形保持性能力。
CTO病变导丝选择的一般原则：根据闭塞病变的时间和解剖特征，循序渐进选择合适的CTO病变专用导丝
如果闭塞时间小于6个月，通常首先选用中等硬度的导引钢丝，如ACS Intermediate、Miarcle3、Crosswire NT、Cross IT XT 100 等导引钢丝。闭塞时间较短的病变其纤维化程度较低，大多数情况下不需要很强的推送力，导引钢丝即可通过病变。在这类病变中如果选择超强硬度的导引钢丝，因不易感觉到导引钢丝头端阻力的细微变化，导引钢丝有可能进入假腔。
闭塞时间大于6个月，如果闭塞端呈鼠尾状，存在可见微孔道，提示其微孔道直径大，对于一些造影不能显示的微孔道，可以选择头端直径更小的导丝来寻找微通道，如Fislder XT，是目前尖端最细的导丝，有利于通过微通道，缺点是头端太软（0.8克），而CTO病变大多存在微小钙化，导丝容易受阻或进入夹层。这时需要更换头端硬度更大的导丝，如Gaia First，其头端较细而且有一定硬度，非常适合这类病变。
如果前行阻力大，提示病变较硬，需要升级导丝，这时可根据术者经验来选择所熟悉的导丝。如Miracle 系列导丝，疏水涂层，操控性能较佳，触觉反馈较好，可以“钻”过近端及远端纤维帽； Pilot系列导丝，该导丝头端既有超滑涂层又保持适当硬度，因此既能采用“滑”的技术又能采用“钻”的技术。如果病变太硬，或者钙化重，则需要头端更硬的导丝，如Conquest系列，其中Conquest Pro 8－12是专门为通过严重钙化、纤维帽极为坚硬的复杂病变而设计的，头端硬度为20g，直径为0.008英寸，是目前最细最硬的导丝。
闭塞段前有分支血管者，可以选择Miracle系列导引钢丝或者Cross－IT XT系列导引钢丝。
闭塞段长，伴有血管迂曲者可以选用Miracle系列导引钢丝；闭塞段短且病变较硬者可以选择用Conquest/Conquest Pro 系列导引钢丝。
四、导丝的操作方法
导丝的塑性，要根据血管病变特点（断端特征）、病变血管直径、闭塞血管段走行方向、主支与分支血管成角的大小进行塑弯，一般塑小、大双弯，小的尖端弯度有利于寻找真腔、导丝调控、由假腔入真腔。可将导丝穿过引导器外用手指轻轻塑性：导丝头端1mm内30－45°的小弯，有时根据血管的走形在距头端10－15mm内偶尔需要第二小弯，若是选择硬导丝进行内膜穿透时则在导丝头段2－3mm做个锐角。正确推送导引导丝，术者要左右手密切配合，旋转和轻柔推送导丝前进，同时密切观察导丝头端走向，一个体位不能明确导丝走向是否正确时，要多体位投照，导丝前进不能有任何阻力，“无阻力前进”是前向推送导丝的关键。
目前慢性完全闭塞病变导引钢丝的操作方法大致形象地被分为“钻”（drilling）、“穿”（penetrating）和“滑（sliding）”技术。所谓“钻”，即操作导丝时采用旋转导丝的同时缓慢向前推送导丝，需时刻注意控制导丝前进的幅度；而“穿”则主要选择较硬的导丝，如Conquest/Conquest Pro导丝，精确控制导丝头端运动，以穿透病变坚硬的纤维帽，一旦穿过最硬的病变，则应多体位造影，确定导丝的正确方向或立即更换较软的导丝达到病变远端以防止血管穿孔的发生。“滑”主要适用于功能性闭塞或非常狭窄的病变。对于近端纤维帽厚、钙化、闭塞段临近有边支或齐头闭塞的病变，可选择“钻”或“刺”技术；近端纤维帽厚、钙化，而闭塞段内扭曲成角的闭塞病变，可把锥形缠绕型导丝和超滑导丝结合使用，即用锥形导丝“刺”穿纤维帽，再用超滑导丝“滑”过病变。
总之，导丝的选择及操作技巧是前向开通CTO病变的基本步骤及关键环节，根据CTO闭塞时间及病变的解剖学特征选择不同硬度的导丝，目前为止还没有一根导引钢丝可以满足各种慢性病完全闭塞病变的介入治疗，因此在慢性完全闭塞病变的介入治疗过程中，常常需要更换不同类型的导引钢丝，采取不同的操作手法将前向导丝通过病变到达远端真腔。
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