《内经》解证：
对《黄帝内经》的解析与实证。
张维波：
中国中医科学院针灸研究所研究员，博士，博导，学科带头人。
《黄帝内经》任督二脉循行解析（中）
王燕平1，张维波2*，李宏彦2，顾鑫1
督脉的循行在《内经》中只有一处涉及，即《素问·骨空论》里接在任脉和冲脉的循行之后：
这里，督脉的起点为“少腹以下骨中央”。“少腹”按《中医术语词典》指腹的下部，位于脐与骨盆之间，又称小腹。“以下”与“之下”的意思有所不同，“以下”在《内经》中几乎都指站立位时上下的下，而“之下”在多数地方指体表部位以下的体腔深部。故“少腹以下”的位置正是骨盆，其中的“骨”按王冰的注释指“横骨”，即现在的耻骨，“骨中央”即耻骨正中的耻骨联合部位，其上有曲骨穴，在中极穴下一寸，从深度上看在任脉起点胞中上面的表浅处，两者的位置从体表方向看几乎是重合的。
由于“胞中”是任脉和冲脉共同的起点，加上与之十分接近的督脉，故有王冰“然任脉、冲脉、督脉者，一源三歧也”的注释（《重广补注黄帝内经素问·骨空论》），但实际上任督二脉的起点在深度上仍有一定差异。
4.1 臀脊上支（GV-1）
督脉的循行在《素问·骨空论》中按照男女分别进行了论述，说明《内经》作者完全考虑了男女之间的解剖学差异。对于女子，“女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。”督脉从耻骨中央向下循行到尿道口。“其络循阴器合篡间”，指督脉的络脉循着阴器到达会阴即“篡”的部位。“绕篡后，别绕臀”，指绕过肛门口及臀部。
“至少阴与巨阳中络者合”，《黄帝内经素问校释》（下册）中的语译是“至少阴经脉处，与太阳经中的络相合”[12]744，但本句中的“少阴”“巨阳”是用“与”连起来的，后面一句“少阴上股内后廉，贯脊属肾”就是《灵枢·经脉》中肾足少阴之脉的路线。在讲督脉路线时插入一段肾经路线，没有道理，故该段应该是描述督脉与肾经相合的共同路线。与任脉背深支“循背里”一样，督脉这段与少阴经相合的路线“贯脊属肾”后到达何处，也没有明言。
在督脉循行的后面，还有“其男子循茎下至篡，与女子等”。这句话虽然跟在“入循膂络肾”的后面，但从逻辑上看，其应该与“女子入系廷孔……”是并列的，即讲完女子背部的所有路线，直到“入循膂络肾”后，再说男子的。
因此，该段路线应该接在第一句“起于少腹以下骨中央”的后面，即女子是从曲骨“入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其络循阴器合篡间”，男子是从曲骨“循茎下至篡”，即从曲骨穴出发，循阴茎到达会阴，男女经过的点都是篡，故后面的路线“与女子等”，即跟女子从篡往后的路线相同。如果认为“其男子循茎下至篡”是接在“入循膂络肾”之后的路线，则这段路线需先从后背的膂跳到会阴前面的阴茎，再折返到会阴，破坏了循行的连续性。
4.2 头背下支（GV-2）
此支的路线为“与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂络肾”。除了一个“与”字，该段路线与《灵枢·经脉》中足太阳膀胱经的路线完全一致，但由于这里是专门描述督脉的（督脉者），又用了“与”字，说明其是与太阳膀胱经同路的，就像前面督脉的臀脊上支与肾经同路一样，说明这段路线也是督脉的路线。
这里的“侠脊”与臀脊上支“贯脊”的含义略有差异，“侠”通“夹”，即在脊柱的两侧，反之“贯脊”应在脊柱的中央，贯穿脊柱。
最后是“入循膂络肾”，即沿着脊柱两旁的肌肉（膂）与肾相连。“入”，说明进入了深层。肾脏位于脊柱两侧肌肉的深部，紧贴腹后壁，与该路线所指的方向一致，说明这里的肾就是解剖学的实体肾脏。而前面“贯脊属肾”的督脉臀脊上支与肾也有联属关系，两条脉在肾脏处汇合。
4.3 腹面上支（GV-3）
最奇特的是，督脉除了在背部循行外，在腹部和面部也有循行路线，即“其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。”这段路线与任脉在《素问·骨空论》的“循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目”以及《灵枢·五音五味》中“会于咽喉，别而络唇口”的路线几乎相同，两者都涉及“腹、喉、颐、唇、目”五个部位，未分男女。
如何理解任督二脉在这里的路线重合？如果按王冰的解释“自其少腹直上，至两目之下中央，并任脉之行，而云是督脉系，由此言之，则任脉冲脉督脉，名异而同体也。”[12]同一结构却使用三个名字，而且出现在同一篇中，这显然不合理，故王冰并不认可这条路线。但如果考虑到督脉与任脉在起点上即有深度上的差异，任脉在较深的腹腔内，督脉在较浅的曲骨上，故两者的循行可能也存在深浅的差异，并非完全同体。
“其少腹直上者，贯脐中央”，“脐”是腹部明显的体表标志，“贯脐中央”即通过脐，说明是腹正中的路线，且比较浅表。《素问·骨空论》中接在督脉循行后面的有“督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营”。“脐下营”指脐下的穴位，佐证督脉在腹部有循行。“治在骨上”的描述说明督脉“起于少腹以下骨中央”是指耻骨表面正中的位置，不是耻骨的里面。
下面一句“上贯心入喉”。与咽代表食管一样，“喉”代表气管[4]，正在心脏的上方，督脉在这里穿过心脏，再沿气管上行。对照任脉“至咽喉”并以咽为食管来看，心脏在食管的前面，气管也在食管前面，两者比食管更接近胸部表面。故此处的任督二脉虽然体表路线重合，但从深度方向上看，督脉在任脉之前，相对浅表一些，两者的立体位置不同。
“上颐环唇，上系两目之下中央”的路线与任脉“别而络唇口”“上颐循面入目”的路线十分接近，但两者的深度和位置均有所不同。参考《素问·气府论》中任脉的穴位分布：“下唇一，龂交一”分别为承浆和龈交。后人将龈交穴归入督脉，是先入为主地认为任督二脉必不同路。其实督脉在面上已有三个穴，《素问·气府论》督脉气所发者中的“面中三”，《类经》七卷第九注“素繆、水沟、兑端三穴也”。
水沟与龈交虽然从体表看位置相同，但一外一内，水沟在面部体表，龈交在唇内的牙龈正中。由于任脉“络唇口”路线上有承浆和龈交，两穴无法通过口腔和上下牙齿的裂口相连，需通过环唇的路径才能联系上，而且应该在唇内，与督脉在体表的“环唇”形成一内一外的立体结构。
督脉该支的终点是“上系两目之下中央”，此处的体表无穴位，与“下中央”的描述相吻合，说明该支终止于两目中间的深部，而督脉的头背下支是从眼睛内侧的两个目内眦开始的，其位置较浅，两起点与“两目之下中央”的部位形成一个三角区。因此，若想将督脉前上后下的这两支连接起来，两目之间的这个区域非常重要，这正是道家内丹派典籍中所说的山根、祖窍和玄关的位置。
4.4 头背中支（GV-4）
督脉在头部正中还有一条支脉，记载于《灵枢·营气》中营气沿十二经循环的最后一段：
其中“上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门”的路线与肝经非常相似。肝经在《灵枢·经脉》中的这段路线为“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”与《灵枢·营气》的路线有细微差别。肝经行于喉咙之后，即气管靠近后背的组织中。
在上额时多一个“出”字，表明肝经的“上出额”是直接从深部上来的，与督脉沿前额上到巅顶不同。督脉腹面上支的最后一段为“上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央”，而《灵枢·经脉》中的肝经也有一条分支“其支者，从目系下颊里，环唇内”，与督脉的“上颐环唇”非常接近。总之，肝经在头面部与督脉有很多重叠接近的路线，可能是为了更好地与督脉交换信息。
后面的“其支别者，上额循巅下项中，循脊入骶，是督脉也”，用了《内经》“……者，……也”的定义语式，明确是督脉路线，可称为督脉的头背中支。其与督脉头背下支的区别是始终行于身体正中，而后者主要循行于中线的两侧，与膀胱经有较长一段的重合。
该头背中支起于畜门，其位置根据《灵枢识》：“畜门者，鼻孔中通于脑之门户”，为嗅球所在的一个内间隙，鼻腔中的嗅觉神经通过嗅球从该处入脑，而此处正是督脉“上系两目之下中央”的地方，因此它与督脉腹面上支的终点是接续的。
从畜门发出的督脉分支沿额中央上到头顶，继续沿头正中线下到项中央，在《灵枢·本输》中有“七次脉颈中央之脉，督脉也，名曰风府”，佐证督脉过颈后（项）中央。最后该支“循脊入骶”，因与项中央的路线是连续的，说明其循行于背正中线上，并一直到达骶骨端点的长强穴附近，与现代教科书的督脉路线完全相同。
4.5 督脉的经穴、络穴与络脉
《气府论》记载了督脉气所发的28个经穴，可厘定督脉的循行：
其中“面中三”的兑端、水沟和素髎3穴可归入督脉“上颐环唇，上系两目之下中央”的腹面上支。该支在环唇后到达上唇中央的兑端，从兑端直上，过水沟和素髎两穴，最后进入两目中央的深部。
督脉的头背中支与“项中央二，发际后中八”及“大椎以下至尻尾及傍十五穴”的25个督脉经穴相重合，又与腹面上支的终点“两目之下中央”相衔接，故此路线应视为督脉背侧的主干，它与督脉的腹面上支和臀脊上支从曲骨经前后阴及臀部的一段共同构成了环绕人体正中线的封闭环路。
督脉臀脊上支的“贯脊属肾”段和整个头背下支均可视为督脉的一种络脉，其分别与足少阴经和足太阳经络合，即“至少阴与巨阳中络者合”负责与背部膀胱经和肾经沟通。
任脉的腹浅支与督脉腹面上支的路线也有很多重合，包括任脉“循腹右上行”的一段与督脉“贯脐中央”的一段以及任脉“别而络唇口”与督脉“环唇”的一段，前者可能完全同路，后者则分别位于口腔内外，目的是尽量靠近，以加强任脉与督脉的沟通，这正是络脉应起的作用。试想如果督脉在腹面部没有循行，而任脉的络脉和别络却都分布在腹面部，如何与督脉进行沟通？
《灵枢·经脉》中督脉的络脉为“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。”该络脉从长强穴出发，该处是督脉臀脊上支“绕臀后”的交汇点，“挟膂上项”即沿脊柱两侧肌肉的间隙而行，到达项部。“散头上”说明该路线较浅，可能沿皮下附近运行，故可散于头上的皮下筋膜层。
在头部扩散后，再沿肩胛下行。这里的“肩胛左右”与督脉与足太阳主线相合的“循肩髆内”路线有所不同，故“别走太阳”的意思是走太阳经的别脉，即膀胱经的第二侧线。最后是“入贯膂”。“贯膂”与前面“膂”的含义不同，“侠膂”是在背部肌肉的两侧，为双路，“贯膂”与“贯脊”类似，为单路，即进入背部左右侧肌肉中间的间隙里。
督脉的络脉从长强出发，沿膀胱经的一线上行，到头部后扩散下行，进入膀胱经的二线（别走太阳），最后又回到背正中督脉的头背中支上，至于是从什么地方返回的，没有细述。该路线最后的“入贯膂”段，也可能通过脊柱进入任脉的背深支，实现与任脉的沟通。
4.6督脉循行与透明鱼阿尔新蓝
和人体同位素迁移轨迹的比较
笔者对透明鱼相当于督脉的背正中线（back middle track，BMT）进行阿尔新蓝示踪观察，发现了4条分支，分别在最表浅的背鳍与身体的交汇处（BMT1）、左右背部肌肉交汇的背中隔（BMT2）、脊髓上面的空隙（BMT3）和周围肌肉与脊柱之间的一圈缝隙（BMT4）（图5a、图5b）[10]。BMT1在最浅表处，由于人已经没有了背鳍，BMT1对应人体督脉的路线不明。
图5a
图5b
注：a为从鱼的侧面看的第一（BMT1，黑色箭头）、二（BMT2，蓝箭头）、三分支（BMT3，红箭头）；b为从横断面上督脉4个分支的位置示意图
图5 透明鱼和人体督脉的示踪剂分布图
BMT2位于背部左右侧肌肉的正中间，其中分隔肌肉的筋膜称为背中隔。从横切面上看，其可从体表一直贯通到脊柱上方（图5c），从鱼的背上看则沿脊柱分布，与“循脊”的描述吻合。
图5c
注：c为鱼BMT2的横断面图（黑箭头）
图5 透明鱼和人体督脉的示踪剂分布图
由于脊柱周围的肌肉为膂，此路线符合督脉络脉回到主干时的“入贯膂”描述，同时它也与督脉头背中支“循脊入骶”的描述相符。BMT3较细，从侧面看贯穿整个脊柱，从横切面看位于脊柱内脊髓的上方（图5d），类似人的中央导水管（在脊髓中间），符合督脉臀脊上支“贯脊”的描述。
图5d
注：d为鱼BMT3的横断面图（黑箭头）
图5 透明鱼和人体督脉的示踪剂分布图
BMT4从侧面看较粗，可覆盖整个或部分脊柱（图5f），其水平切面可清楚地显示与脊柱相同的轨迹（图5g），该路线的特征与督脉“侠脊”“循脊”的描述比较一致。孟竞璧等使用同位素在受试者第4腰椎脊髓蛛网膜下腔后注射，用γ相机拍摄到同位素沿脊髓腔上行，运行缓慢[7]207，与鱼背正中线的BMT3、BMT4分支相似，最后进入侧脑室，形成贯通脊髓并上行入脑的督脉路线（图5h）。
图5e
图5f
注：e为人体在 注射同位素后，沿脊髓内上行至左右侧脑室的图片[7]205；f为鱼BMT4的侧面图，可见染料沿脊柱向前到腹腔边缘，向后到尾部
图5g
注：g为鱼BMT4的冠状切面图，可见染料沿脊柱周围迁移（黑箭头）
注：h为同位素沿督脉路线循脊髓迁移的矢状面图[7]207
图5 透明鱼和人体督脉的示踪剂分布图
另外，笔者还在鱼的背正中侧面发现了两条类似膀胱经的路线，称为背侧1线（BST1）和背侧2线（BST2）（图6a），两条线在皮下扩散融合（图6b），并深入肌肉间隙（图6c）。其中背中线两侧的1线对背部肌肉——膂构成“侠膂”的态势，该路线与背正中线也时有融合（图5c），说明督脉与背部两侧的膀胱经构成一个“流域”，难分彼此，印证了“与巨阳中络者合”的《内经》原文。
a
b
c
注：a为两条相对独立的背侧线，红色箭头为BST1，蓝色箭头为BST2，黑色箭头指示两条背侧线互相融合的带状路线；b为BST1与BST2在皮肤浅层的融合（黑色箭头，图片为1 mm厚的水平切片，蓝色带为厚度方向）；c为左右侧的BST1（黑色箭头）及左侧的BST2（红色箭头）。
图6 阿尔新蓝沿透明鱼背侧区域迁移轨迹
……未完待续……
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