朴梅花 叶鸿瑁
作者单位：100191 北京大学第三医院儿科
新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑性瘫痪和智力障碍的主要原因之一。据统计，每年全世界大约有400万新生儿死亡，其中23%死于出生窒息[1]。为降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，1987年美国儿科学会和美国心脏协会开发了新生儿复苏项目。我国妇幼卫生监测显示，2005年中国新生儿死亡率为19.0‰。前3位死因依次为早产和低体重、窒息、肺炎[1]。为了推进我国的新生儿复苏工作，2004年7月由我国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿复苏项目。项目建立后用新的技术培训我国参与分娩的医务人员（产科医师、新生儿科或儿科医师、麻醉科医师和助产士等）。10年来共培训相关医务人员达到25万余人次，明显降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。据2003年至2014年项目地区统计，新生儿窒息的发生率由2003年的6.32%下降至2014年的1.79%，下降了71.7%，新生儿窒息的死亡率由2003年的7.55/万下降至2014年的1.64/万，下降了78.3%[2]。
早产儿是新生儿中的特殊群体，由于早产，其解剖和生理不成熟，表现为皮肤薄、体表面积大（与体重比）、脂肪少，容易丢失热量；体温调节中枢不成熟，体温控制能力差；呼吸中枢发育不完善，呼吸肌力量弱，造成自主呼吸困难；肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏，使通气困难，肺部容易受到正压通气的伤害；组织发育不成熟，易受过度吸氧的损害；发育过程中的脑组织毛细血管脆弱，容易破裂致颅内出血等。与足月新生儿相比，早产儿出生时需要复苏的概率更大。近年来早产儿复苏越来越受到人们的关注，也对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求[3-5]。
一、要有训练有素的医务人员
早产儿需要复苏的概率比足月儿大得多，即使晚期早产儿（胎龄34~36周）也是如此。在分娩现场应当有足够的医务人员进行高难度的复苏，且可熟练进行气管插管和脐静脉插管。
二、早产儿保温
早产儿体表面积与体重之比较大，皮肤薄且渗透性强，皮下脂肪少，代谢系统对寒冷刺激反应能力低下，导致热丢失迅速和体温降低，特别易受寒冷伤害。因此，当早产分娩时，应该想到早产儿体温调节系统将会受到挑战，要做好准备。如提高房间温度至25~28 ℃，对于出生体重＜1 500 g的早产儿，采取塑料薄膜包裹可降低发生体温过低的风险。方法是：早产儿生后不擦干，即刻将脚趾到肩部放入一个塑料袋中，头在外，置于辐射保暖台上，此保温措施不应影响复苏的措施如气管插管、胸外按压和开放静脉等。且应随时监测体温，避免过冷或过热，维持腋下温度在36.5 ℃[6]。
三、早产儿复苏用氧
早产儿更容易受到高氧损伤，不宜用100%氧复苏。早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，空气也不能用于早产儿复苏。因此2016年中国新生儿复苏指南建议，胎龄＜35周的早产儿开始复苏用21%~40%的氧。
复苏时应该使用空氧混合仪和脉搏血氧饱和度仪。用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏血氧饱和度仪监测经皮血氧饱和度，使血氧饱和度逐渐增加至生后导管前血氧饱和度目标值。当血氧饱和度达到0.95时，停止用氧。
四、预防呼吸窘迫综合征
对有可能发生早产的孕妇于分娩前24 h~7 d静脉或肌内注射地塞米松，可促进胎肺成熟，能降低呼吸窘迫综合征的发生风险或减轻症状，降低病死率。
对极不成熟早产儿，生后有可能需要气管内滴入肺表面活性物质预防或治疗呼吸窘迫综合征。对于胎龄＜30周的早产儿，如出生时无需插管，则自出生起即给予鼻塞持续气道正压通气，然后选择性给予肺表面活性物质。母亲产前未使用糖皮质激素促胎肺成熟的极/超低出生体重儿或需要气管插管复苏的早产儿，考虑在产房内使用肺表面活性物质[7]。
五、预防脑损伤
胎龄＜32周的早产儿脑组织有一个非常脆弱的结构称为生发层基质，生发层基质内的毛细血管网易破裂，导致脑室内出血、脑积水，甚至终生残疾。血流和氧供不足还可引起脑白质损伤并导致脑性瘫痪。为减少早产儿脑损伤可采取如下措施：
1.复苏动作要轻柔：迫于复苏的紧急，复苏小组成员都希望动作能够做到快速有效，这时往往会忽略这一点。
2.避免将早产儿摆成头低位（垂头仰卧位），复苏台必须是平的。
3.避免过高的吸气峰压或呼气末正压：复苏时应给予足够的正压从而使心率上升，并保证足够的通气。但过高的吸气峰压或呼气末正压会限制头部的静脉回流或造成气胸，后两者都会增加脑室内出血的发生风险。
4.逐渐改变氧饱和度和CO2水平：氧饱和度、CO2水平的迅速改变会导致脑血流量的相应变化，增加颅内出血的风险。因此，应使用血氧饱和度仪监测氧饱和度，并联合血气分析，逐渐且恰当地调节正压通气的氧浓度和CO2水平。
5.输液速度不要太快：如需要扩容，应避免输液速度过快。高渗静脉溶液，如碳酸氢钠或高张葡萄糖溶液应避免应用或以很慢的速度输注。
6.防治低血糖：早产儿肝脏发育不成熟，糖原储备低于足月儿，复苏后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。窒息后低血糖会加重脑损伤，因此一定要监测血糖，维持血糖在正常水平。
六、预防坏死性小肠结肠炎
经复苏的早产儿可发生消化道出血，并出现早期喂养不耐受及以后的坏死性小肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地给予母乳喂养，且应逐渐增加奶量。
七、警惕感染
绒毛膜羊膜炎常与早产的发生有关，胎儿感染可以引起围产期窒息。考虑到感染可能是早产的原因之一，如果早产儿有感染迹象，则需行血培养并适时开始抗生素治疗[2-3,5]。
对于胎龄＜28周的超早产儿和出生体重＜1 000 g的超低出生体重儿，由于其各系统器官极不成熟，极容易受损伤，产前处理、产时复苏和产后救治稍有不当，即容易造成患儿死亡或发生近期、远期各脏器的并发症。进一步提高我国极/超低出生体重儿的救治质量，需从产前、产时和产后各阶段着手，每一阶段均须认真、小心和正确地处理，本期发表的文章“极/超低出生体重早产儿的产前管理及出生时的复苏支持”对此问题做了详细论述[8]。
除上述文章外，本期还发表了其他几篇有关早产儿及极/超低出生体重儿复苏的文章，介绍了各单位复苏“早产儿及极/超低出生体重儿”方面的经验，值得大家学习、借鉴。让大家携起手来，重视早产儿复苏，为降低早产儿窒息的死亡率和伤残率共同努力。
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