钱乙论治小儿脾胃病

脾胃学说源于《内经》, 后来《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《中藏经》、《千金要方》等均有发展, 但大多以成人立论为主, 钱乙承上启下, 将《内经》及宋以前的脾胃学说, 首先运用于儿科学中。所著《小儿药证直诀》一书, 对小儿脾胃的生理、病理特点以及辨证论治的运用等方面, 有许多精辟的论述及独到的见解, 对后世儿科学的发展以及李东垣脾胃学说的理论启示甚大。

一、小儿脾胃的生理病理特点

钱乙《小儿药证直诀》, 是以五脏虚实分证立论, 其中详于五脏、略于六腑, 但对胃腑却有专论或脾胃并论。这是因为脾与胃是一脏一腑, 一运一纳, 一燥一湿, 一升一降, 一阴一阳的对立统一体，共同承担人体后天给养, 所以钱氏宗《内经》而将脾胃并论。

钱氏认为, 小儿“脏腑柔弱”，“肌骨嫩怯”，“五脏六腑成而未全……全而未壮”, 因而在病理上“易虚易实, 易寒易热”, 这些病机在脾胃的表现尤为突出。因脾胃为后天之本, 生化之源, 婴儿初生，除阳光空气之外, 主要依靠乳食营养而资之以为生。小儿生机旺盛, 所谓纯阳之体, 发育迅速, 但脏腑幼嫩, 气血薄弱, 脾胃的运化功能尚未健全, 这就形成了营养需求大而消化负担重的矛盾。

明代儿科学家万全, 根据钱氏的儿科学说, 提出了小儿的生理特点之一是“胃常不足”(《育婴家秘》)。脾的功能不足( 按: 脾, 当然包括胃) , 加之小儿乳食不能自节, 生活不能自理, 一旦冷热饥饱无度, 则脾胃纳运之功能更易于紊乱而出现纳呆、吐泻而导致消化不良营养不良的积滞、疳疾等脾胃病。再若诊治不当, 药物损伤正气, 则脾胃的功能一伤再伤, 所以小儿内伤之疾脾胃病尤多者缘出于此。脾胃受病, 食积痰湿易阻, 则易实易热，中焦阳气易损, 则易虚易寒；且虚实并见, 先实后虚; 寒热夹杂, 先热后寒的现象颇为多见。因而小儿脾常不足, 易虚易实, 易寒易热之说, 概括了钱乙对小儿脾胃特点的总认识, 在钱氏儿科学术观中占有重要地位, 其学术特点与李东垣氏一般地强调脾胃、阴火又有不同。

二、小儿脾胃病的证候及病机

“脾胃虚衰, 四肢不举, 诸邪遂生”, 所表现的征候、病机是多种多样的。钱氏抓住其纲领认为小儿脾胃病的主证及虚实证候特点是：“脾主困。实则困睡, 身热饮水; 虚则吐泻生风”，“脾病困睡泄泻, 不思饮食”。

因为脾主四肢, 主消化水谷乳食, 输布津液精微, 若脾气虚或被湿邪所困, 则倦怠无力, 多卧寐; 湿从热化, 食积于里则身热; 脾热不能输布津液故多饮水；脾热津少, 心火亢动, 则常烦躁不安; 脾虚则运化失职, 升降失常, 因而上吐下泻; 脾虚则肝易乘侮, 故见抽搐慢惊等。此外, 胃气不和可见“面㿠白、无精光、口中气冷、不思食、吐水”, 胃冷虚可见“面㿠白色弱, 腹痛不思食”; 胃祛出汗则表现为“上至顶, 下至脐”等。可见, 脾胃失调, 百病丛生, 它脏受邪、脾胃受累。因此脾胃之健全与否, 在儿科发病学上是有重要意义的。

三、小儿脾胃病的治则宜忌

由于小儿脾常不足、易虚易实、易寒易热, 因此调治小儿脾胃, 钱氏十分注意鉴别其虚实寒热, 时时处处以妄攻误下、损阳劫阴为禁戒。

例如, 对于疳证, 他认为“小儿易虚易实, 下之既过, 胃中津液耗损, 渐令疳瘦”，“小儿之脏腑柔弱, 不可痛击, 大下必亡津液而成疳”, 因此若小儿有非下不可之症时, 亦必“量大小虚实而下之”, 并在使用下法之后, 常须用益黄散等和胃之剂以善其后, 使受损之脾胃得复, 对于寒热性昧偏激之品、非常慎重, 钱氏认为“凉药久则寒不能食”, 温药久则热中伤津, “小儿易为虚实, 脾虚不受寒温, 服寒则生冷, 服温则生热, 当识此勿误也”。因此钱氏在调治小儿脾胃病时, 力求攻不伤正、补不碍滞, 冷去不热, 热去不冷, 采用消补兼施，寒热并投, 以通为补, 力求柔润等法, 以适应小儿脾胃的虚实寒热之变化。

调治小儿脾胃, 钱氏还十分注意脾胃与其它脏腑之间的密切关系。或采用虚则补其母, 实则泻其子的方法, 或先从脾胃调治，使中气恢复后再治其本病, 或先补中后攻下, 或先攻下后补中等。如“凡病先虚或下之, 合下者先实其母, 然后下之, 假令肺虚而痰实, 此可下, 先当益脾, 后方泻肺也”，又如肝旺脾虚, 日晚发搐, 当补脾治心肝；“凡小儿虚冷病, 先与数服(异功散), 以助其气”，“小儿虚不能食, 当补脾, 候饮食如故, 即泻肺经, 病必愈也”,“如伤食甚则可下, 不下则成癖也。实食在内, 乃可下之, 毕, 补脾必愈”等, 均反映了钱氏注重调治小儿脾胃的学术思想。

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