[深度学习]“根尖周囊肿”的临床表现、病理变化、CT表现及影像鉴别诊断

根尖周囊肿

　　根尖周囊肿（radicular cyst）是颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症性囊肿。根尖周囊肿由根尖肉芽肿发展而来，也可能是慢性牙槽脓肿发展而来。囊肿一般经历了牙龋坏、牙髓炎症和坏死、根尖周组织的炎症和免疫反应、Malassez上皮剩余增殖以及增殖上皮团块中央液化、囊性变等一系列病理过程，所以根尖周囊肿常发生于一死髓牙的根尖部。相关牙拔出后，若其根尖炎症未做适当处理而继发囊肿，则称为残余囊肿。

1【临床表现】

根尖周囊肿多发生于20～49岁患者，尽管10岁以下儿童龋病发生率不低，但根尖周囊肿并不常见。

男性患者多于女性患者，约60%的囊肿发生于上颌，以上颌切牙和尖牙为好发部位。囊肿大小不等，可由豌豆大到鸡蛋大，小囊肿不易发现，增大时才被发现。根尖部的牙龈黏膜呈半球形隆起，较大的囊肿可导致颌骨膨胀，常引起唇颊侧骨壁吸收变薄，囊壁达黏膜下时扪诊则有波动感。当囊肿明显增大时能压迫骨质完全吸收，囊肿压迫邻近牙时有松动或移动。囊肿常与末期龋、残根或变色的死髓牙相伴随。根尖周囊肿生长很慢，多无自觉症状，由于患牙牙髓已坏死，牙体变色、呈深灰色、牙体无光泽。

2【病理变化】

肉眼见囊肿大小和囊壁厚薄不一，囊肿较小时可随拔出的残根或患牙一起完整摘除，为附着于患牙根尖部的软组织囊性肿物，多数情况下，囊壁已破裂，送检物为散碎囊壁样组织。镜下见囊壁的囊腔面内衬无角化的复层鳞状上皮，厚薄不一，上皮钉因炎性刺激发生不规则增生、伸长，相互融合呈网状，上皮表现明显的细胞间水肿和中性粒细胞为主的上皮内炎性细胞浸润，炎性浸润致密区常导致上皮的连续性中断。纤维组织囊壁内炎症明显，炎性浸润细胞主要为淋巴细胞、浆细胞，也混杂有中性粒细胞浸润以及泡沫状吞噬细胞。囊壁内可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积，胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而留下裂隙，裂隙周围常伴有多核巨细胞反应。晶体也可通过衬里上皮进入囊腔，故穿刺抽吸的囊液中有闪闪发亮的物质，涂片镜下可见长方形缺一角的晶体，即胆固醇晶体。有时衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体，为弓形线状或环状的物质状小体，呈嗜伊红染色。由于这种透明小体仅见于牙源性囊肿中，因此有人认为是一种由上皮细胞分泌的特殊产物，也有人认为它可能来源于某种角蛋白或来自血液。

3【CT表现】

根尖周囊肿上颌骨多于下颌骨，以上颌骨切牙和尖牙区多见，表现为边缘清楚光滑的圆形、类圆形或椭圆形单囊低密度灶，病灶多位于牙根方，偶尔见于牙根侧方，囊肿中常见根尖组织突入其中。囊肿周围可见线状高密度硬化边。病程较长的颌骨囊肿内可见零星分布的微小钙化点。囊肿周围颌骨骨质可见斑片状高密度增生（图1～3）。

图1左侧上颌骨根尖周囊肿

左上中切牙根尖区囊性低密度影，密度均匀，边缘清楚光滑，囊腔略有膨胀，密质骨变薄，左上中切牙牙根位于囊腔

图2左侧上颌骨根尖周囊肿

左上中侧切牙根尖区囊性低密度影，密度均匀，边缘清楚光滑，唇侧密质骨吸收变薄，左上中侧切牙根位于囊腔内

图3左侧上颌骨根尖周囊肿

左上侧切牙根尖区囊性低密度影，密度均匀，边缘清楚光滑，囊腔略膨胀，密质骨变薄且见硬化边，左上侧切牙牙根位于囊腔

囊肿较小时，颌骨形态无明显改变；囊肿较大时，颌骨局部膨胀，骨密质受压变薄，膨胀向唇颊侧明显；囊肿继续增大时，骨密质受压变薄，甚至吸收消失，颌骨膨胀明显，多向唇颊侧膨胀明显。当囊肿较大时，邻牙牙根也可突入囊腔中，也可引起邻牙牙根移位和牙根吸收，多呈弧形低密度影，牙周膜及骨硬板正常影像消失。起源于上颌窦侧切牙的根尖周囊肿可突入上颌窦内，但在囊肿和上颌窦之间多有骨密质线分隔。根尖周囊肿可双侧上颌骨同时发病，也可一侧上颌骨多发（图4）。

图4左侧下颌骨多发根尖周囊肿

左侧下颌骨见两个囊性低密度团块，团块边缘清楚光滑，中见根尖影和钙化灶。团块向颊侧膨胀明显，颊侧密质骨变薄

根尖周囊肿合并感染时，囊肿密度增高，表现为囊肿中斑片状高密度影或囊肿密度弥漫性增高，如产气菌感染，病变区可见气泡影。当囊肿与鼻窦或外界相通时，囊肿内亦可见气泡或液气平面（图5）。

图5左侧上颌骨根尖周囊肿合并感染

左侧上颌骨见囊性低密度团块，囊液密度较高，中见液气平面及根尖影。囊肿向唇侧膨胀明显，骨密质受压变薄

4【鉴别诊断】

（1）根尖肉芽肿:较小的根尖周囊肿有时很难与根尖肉芽肿鉴别，前者周边清楚、锐利及光滑，周围可见硬化边，周围颌骨增生，可与根尖肉芽肿鉴别，同时肉芽肿常小于2cm。

（2）含牙囊肿:含牙囊肿的特征性表现是囊肿所含牙的牙冠朝向囊腔，囊壁附着在根冠交界处，不难与根尖周囊肿鉴别。

（3）骨纤维病:颌骨根尖周囊肿周围的新骨形成需要与良性骨纤维病变鉴别，根尖周囊肿周围的新骨一般从囊肿的边缘开始形成，这种新骨形成方式不会出现在颌骨骨纤维病中。