由于门静脉血栓形成早期症状较为隐匿，一旦发生症状，多已成慢性，并可能发展至肠系膜上静脉、脾静脉。TIPS治疗的难度无疑增加，因此门静脉血栓的治疗需要专业的团队及相关科室的配合才能予以完成。对于肠系膜上静脉部分血栓形成患者，可以考虑TIPS术后结合肠系上膜静脉的导管溶栓治疗，已达到肠系膜上静脉再通。即使门静脉主干完全血栓形成闭塞或已经机化无法开通，但只要肠系膜上静脉血流通畅，可以考虑采用粗大的海绵样侧枝血管建立有效的门腔静脉分流道。而对于肠系膜上静脉主干或其属支内广泛血栓形成患者即使建立TIPS通道，也无法保障其支架内血流有效灌注及长期通畅。
五、TIPS并发症及其防治措施
TIPS的并发症主要分为TIPS操作相关并发症以及术后并发症[43-46]。
最严重的TIPS操作相关并发症为误穿颈动脉造成的出血，肝动脉、肝内或肝外门静脉及肠系膜上静脉等血管壁撕裂伤造成的腹腔出血以及肝被膜穿刺伤造成的出血；还包括误穿入胆管或胆囊内形成门静脉胆管瘘或胆汁性腹膜炎，穿刺后感染或脓肿形成、赘生物感染、心律失常、造影剂过敏反应以及支架松动移位等。误穿主要与操作者的经验和技术有关；此外，部分患者的肝脏显著缩小，且伴发的张力性腹水使肝脏上移，也将增加穿刺门静脉造成血管壁撕裂伤出血的危险性。大多数出血是自限性的，有学者通过植入覆膜支架进行止血；大出血应密切观察，必要时开腹行修补术。为避免腹腔出血，穿刺门静脉应至少离门静脉分叉处2cm。手术相关的血源性感染，在进展期肝病的患者中以葡萄球菌及大肠埃希菌等革兰阳性细菌居多，而在胆道疾病的患者中多为肠道革兰阴性菌。一旦确诊，应立即给予抗生素治疗。
术后并发症最为常见的是肝性脑病、分流道或支架的狭窄阻塞，还包括急性右心衰、急性肝衰、溶血性贫血及手术感染等。
30%-50%的患者在TIPS术后一年内会发生脑病，尤以术后1个月内显著增高[47]。两项有关覆膜支架的研究提示肝性脑病发生率达20-40%，其中3%-8%会进展为难治性脑病[5,6]。其主要发病机制可能与肠源性毒素吸收增加及术后血氨过高有关。目前，还没有有效的药物可用于TIPS术后肝性脑病的预防。有研究报道通过分流门静脉左支能够一定程度降低术后脑病发病率。我中心的随机对照研究证实，TIPS术后一周内应用门冬氨酸鸟氨酸能够有效的抑制术后血氨升高、改善患者神经-心理学状态[48]。术后脑病的危险因素主要包括术前肝性脑病病史、术后门体压力梯度大于12mmHg、严重的肝病、非酒精性肝硬化、高凝状态、高龄、女性、支架直径、酗酒、机械通气及异常增高的血清肌酐[49]。门体分流相关的脑病一般对标准治疗（乳果糖、限制蛋白摄入及消除诱发因素等）效果较好，可加用新霉素及甲硝唑等抗菌素；对上述治疗均无效的难治性脑病，可采用缩小或阻塞分流道两种方法。将扩张的球囊置于分流道，造成分流道血栓形成，达到缩小分流道进而防治脑病，如果复发门静脉高压或形成完全性血栓，应再次实施开通术，降低再发出血造成致命性血流动力学改变的危险性。当前，肝移植被考虑为难治性脑病的最终治疗方法[47]。
TIPS分流道狭窄或闭塞可以发生于术后的任何时间，是TIPS术后静脉曲张再出血及腹水复发的主要原因。一般分为早期及中远期狭窄或闭塞，前者多与支架释放时未完全支撑肝实质部分分流道、支架释放后扭曲、成角使肝组织回缩、继发血栓形成有关；后者多与支架内假性内膜过度增生有关[50]。多个研究报道支架的位置与术后狭窄有一定的关系，通过对在我中心接受TIPS手术的307例患者分析后发现，支架上端抵达肝静脉口、下端顺应门静脉血管壁能够有效的降低术后狭窄率[51]。术后应对支架通畅情况进行规律监测，直接门静脉造影与门体压力梯度的测量是术后评估门静脉系血管及分流道的最佳标准，但由于此技术的侵袭性及造影剂的使用，除术后短期评估以外，多采用彩色超声多普勒观察分流道情况。术后应于7-14天即开始监测，主要指标有分流道血流最大速度（正常为60-220cm/s）门静脉主干血流最大速度及方向（正常为>30cm/s、向肝血流），并结合肝脏的整体情况做出判定。术后抗凝预防血管内膜增生及早期血栓形成是有效的，但对于既往频繁出血、INR>5或无法监测凝血功能的患者来说，不提倡术后抗凝治疗[52,53]。晚期的分流道狭窄或闭塞发生率高达80%，覆膜支架有效地解决了上述问题（一年内分流道开通率可达84%）[5,6]。
六、TIPS技术成功标准
对于有经验的介入医生来说，TIPS的手术成功率可达90%以上。根据美国肝病学会指南[9]，TIPS的技术成功主要是指分流道的建立以及门静脉压力梯度降至12mmHg以下，然而根据我们的临床实践，这种情况下患者术后肝性脑病发生率将显著升高，故在支架的成功植入后术后门静脉压力梯度较术前降低20%，即可被认为TIPS手术成功。临床成功主要是指门静脉高压并发症的消除，其成功率可达90%。
七、小结
TIPS将传统的外科分流模式改变为肝内分流模式，兼备创伤小、无需全身麻醉以及并发张少等优点。当前，TIPS治疗曲张静脉再出血和难治性腹水的有效性与安全性已得到大量随机对照研究充分证实。相信随着TIPS技术的不断完善与门脉高压症的认识，肝肾综合征、肝肺综合征以及门静脉血栓形成等新的适应证将会得到进一步的证实。此外，虽然覆膜支架的应用已有效地解决了TIPS术后分流道狭窄或闭塞，但术后肝性脑病等其它并发症仍限制着TIPS更广泛的应用，改良穿刺和分流路径或限制分流的支架值得期待。
八、参考文献
1.R?sch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology. 1969;92(5):1112-4.
2.Colapinto RF, Stronell RD, Gildiner M, et al. Formation of intrahepatic portosystemic shunts using a balloon dilatation catheter: preliminary clinical experience. Am J Roentgenol. 1983;140(4):709-14.
3.Palmaz JC, Sibbitt RR, Reuter SR, et al. Expandable intrahepatic portacaval shunt stents: early experience in the dog. Am J Roentgenol. 1985;145(4):821-5.
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