门静脉系统血栓形成（PVT）包括发生在门静脉，肠系膜上静脉，肠系膜下静脉和脾静脉的血栓，在临床上较少见。根据发病的急缓、病因明确与否以及阻塞的程度，门静脉系统血栓形成可分为急性和慢性、原发和继发以及部分性和完全性。门静脉系统血栓形成离不开血栓形成的3个因素，即血流状态的变化、血管壁的损伤或受压、血液促凝成分的增加，往往多重因素复合在一起导致了这一疾病的发生[1]。
1 病因
1.1 原发性门静脉系统血栓形成
少数病人无明确病因而发生门静脉血栓形成，称为特发性或原因不明的血栓形成，但多数仍与凝血功能异常、血液的高凝状态有关。
1.2 继发性门静脉系统血栓形成
1.2.1 肝硬化门静脉高压症
其发病率约为0.16 ％[2]。是最常见原因。门静脉压力升高，血液流速减慢，合并有门静脉内膜慢性炎症，易于血栓形成。在晚期肝硬化病人中,血清组织因子途径抑制物(TFPI)的降低亦有助于血栓形成[3]。
1.2.2 炎症感染
阑尾炎、肝脓肿、憩室炎、炎症性肠病、胆道感染、胰腺炎以及各种原因所致的腹膜炎等，细菌侵入门静脉，释放凝血因子及毒素。门静脉血栓往往发生在感染后6个月内。脐静脉炎、脐静脉插管输液是新生儿门静脉血栓形成的常见原因。
1.2.3 腹部手术或创伤
最常见于门静脉高压伴脾亢患者接受脾切除术后；血小板增高、血液黏度增大、门静脉血液回流减少、压力降低以及脾静脉盲袋状残支等都促使脾静脉和门静脉血栓形成。血栓常形成于脾静脉残支，并延伸至门静脉，造成在原有肝内门静脉梗阻的基础上，发展成肝外型梗阻。此外，胆道手术尤其是胆肠吻合术后、经皮穿肝胃食管曲张静脉栓塞术（PTVE）、经颈静脉肝内门体分流(TIPS)后以及肝移植后都可能导致门静脉血栓形成[4，5] 。
1.2.4 血液呈高凝状态的疾病
PVT患者中常发现同时并存抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、蛋白C、蛋白S等天然抗凝血成分的减少[6]。Amitrano等[7]报道在69.5％的病人中存在具有血栓形成倾向的基因型。
1.2.5 先天性门静脉畸形
门静脉先天性狭窄、闭锁或静脉内海绵窦样改变，都可造成血栓形成。
1.2.6 其他
肝癌的肝内转移致门静脉内癌栓形成，继发血栓形成；邻近脏器的肿瘤或肿大淋巴结对门静脉及其属支的压迫等。另外,各种创伤性检查或治疗亦可能是发病因素之一[8]。
2 病理和病理生理改变
2.1 病理变化
急性型者门静脉内新鲜血栓形成，管腔狭窄或闭塞，管壁轻度炎症。慢性型者血栓可机化甚至钙化，管壁增生肥厚和硬化，血管变成条索状，血栓延伸至脾静脉或肠系膜上静脉，周围多发细小侧支血管，远端血管扩大。肝动脉代偿性增粗，脾脏充血肿大。肝脏可无异常。
2.2 病理生理改变
2.2.1 门静脉海绵样变
门静脉内血栓形成，血液回流受阻。作为代偿，肝十二指肠韧带内、胆总管壁及周围静脉扩张、增粗，在肠系膜上静脉与肝内门静脉主支之间形成广泛迂曲向肝侧支血流，称：门静脉海绵样变。
2.2.2 肠系膜上静脉，脾静脉血栓形成
门静脉血栓形成造成肠系膜上静脉、脾静脉内血流淤滞，继而血栓形成。慢性者多有侧支循环形成，不致发生出血性肠梗死，仅表现为累及肠段的瘀血、水肿。而急性完全性肠系膜上静脉血栓形成受累小肠淤血严重呈紫黑色，毛细血管扩张，破裂，出血，可发生出血性小肠梗死。
2.2.3 胃底－食管静脉曲张
门静脉血栓形成时，肝外门脉高压，血液经胃冠状静脉返流至胃底黏膜下静脉网，食管静脉、奇静脉及半奇静脉最后回流至上腔静脉，临床上表现为食管、胃底静脉曲张。但需要指出的是，由于肝内门静脉血流不受影响，脐周静脉至肝内门静脉左支潜在通道一般不会开通，故很少出现腹壁静脉曲张。这对鉴别肝内与肝外门静脉阻塞有一定临床意义。
2.2.4 胆道系统受压
在肝外门静脉血栓形成病人中，尤其慢性病人有门静脉海绵样变性者，由于多发侧支血管的增粗，扭曲，常常压迫胆道系统引起近端扩张等改变[9]。
2.2.5 肝功能减退，脾脏肿大，腹水
门静脉血栓阻碍肠道血液回流入肝，不同程度累及肝功能；肝外门静脉高压则导致脾脏肿大、腹水。
3 临床表现及诊断
3.1 临床表现
门静脉系统血栓临床表现多不典型，其症状与血栓累及范围，发生的速度，侧支形成状况有关，体检时腹部阳性体征少，易被误诊为溃疡病,肠炎,胰腺炎等。当出现血便,肠梗阻,肠坏死及腹膜炎等[10]症状时,则预后多较差,故早期做出正确诊断十分重要。
单纯累及门静脉者可有消化不良，肝功能轻度改变，黄疸，腹水等表现。当累及肠系膜上静脉（SMV）时常见有持续腹痛、恶心、呕吐、腹泻、血便等。急性，广泛性PV-SMV血栓形成，发生消化道出血的几率较高(23％～28％)[11]。
慢性PV-SMV血栓形成患者,由于侧支形成故腹痛，腹胀可不明显，大多数以门脉高压症，胃肠道淤血，静脉曲张破裂出血而就诊[9]，也可出现间歇性的腹痛、腹胀、腹泻以及顽固性腹水等。少数病例还可出现不规则的发热。
3.2 实验室检查
PVT实验室检查可无特殊改变或轻到中度转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素升高、白蛋白下降、白/球蛋白比例降低等。原有肝病的病人肝功能改变更甚。慢性PVT伴发门静脉高压，脾大病人可三系降低。原发性PVT患者可有抗凝血酶Ⅲ因子、蛋白C、蛋白S缺乏等。
3.3 影像学检查
3.3.1 超声多普勒
能实时显示门静脉血栓的部位和门静脉血流方向，其诊断PVT的敏感性和特异性分别达94％～100％和90％～96％[12]。新鲜血栓在超声下为门静脉管腔内及附着管壁团块状低回声，阻塞近端门静脉内径常增宽。陈旧性血栓回声高低不均，还可发现脾肿大、腹水等[13]。
3.3.2 CT
平扫呈低密度，与血液难鉴别，增强扫描时门静脉期为低密度充盈缺损，易被检出，门静脉近端管腔扩张，周围可有代偿侧支形成。慢性血栓则门静脉常海绵样变性[14]。多层螺旋CT血管造影(SCTA)可快速重建图像，有三维显示门脉系统并且空间分辨率等优点[15]
3.3.3 MRA
尤其是3DMRA 较超声波和CT 能更直观地显示门静脉系统解剖和通畅情况、侧支血管分布以及血流方向和血流量的数据，诊断准确率可与DSA相媲美[16]。血栓T1WI呈等信号,而T2WI则为稍高的信号，增强后信号无改变。
3.3.4 血管造影（DSA）
直接间接门静脉造影显示门静脉显影延迟出现或不显影、血管内充盈缺损，门静脉主干周围侧支血管及胃底－食道曲张静脉等。
4 介入治疗
PVT的外科干预死亡率较高（约达59％）[17]， 并常常带来一系列术后并发症如：短肠综合症，肺栓塞，败血症，伤口感染等。全身性给药溶栓不但疗效差而且有较多禁忌症和并发症。近年来随着介入放射学技术的迅猛发展以及各种新颖器材的不断涌现，局部机械性碎栓及药物性溶栓术再配合全身性抗凝治疗能部分甚至完全地逆转PVT后的局部及全身性血流动力学改变，从而达到减轻症状、延缓病程、改善预后的目的。
局部溶栓可灌注高浓度溶栓剂。目前常用溶栓剂包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。尿激酶因其不具有抗原性，价格较便宜，目前已被临床广泛使用；而rt-PA对血栓的纤维蛋白具有更高选择性且对全身纤溶系统影响小因而具有更好的溶栓效果[18,19]，此外，rt-PA 有80％在肝脏首过代谢而减小了全身副作用，当然rt-PA价格也更高。机械碎栓（MT）包括球囊扩张、栓子切除术、栓子抽吸术，网篮取栓术等。MT的优势包括可以迅速清除血栓而无需持续长时间的溶栓灌注，从而减小潜在的溶栓治疗并发症；其可能的缺点是造成门静脉系统血管内膜损伤，从而可能促进血栓的再发生。局部溶栓联合使用机械碎栓以及支架植入可进一步减少溶栓时间和减小全身溶栓的危险性[20,21,22,23,24]
常用介入治疗方法包括间接法及直接法。间接法：经肠系膜上动脉插管，灌注溶栓药物随血流回流至门静脉系统，达到治疗目的；直接法：经多种入路在门脉系统内实施机械性碎栓及药物性溶栓溶栓。进入门静脉途径包括：经皮穿肝、经门腔分流途径等。
4.1 经肠系膜上动脉插管溶栓
1996年Poplausky 等[25]报道了一例经肠系膜上动脉尿激酶溶栓成功治疗急性肠系膜上静脉及门静脉血栓患者，随后1999年Ludwig DJ[26]及2001年Antoch G[27]等使用同样方法，获得成功。经导管向SMA 注入溶栓剂方法较简单、易行,理论上对治疗弥漫性肠系膜小静脉血栓更理想，但需留置导管时间较长,与经静脉溶栓相比经肠系膜上动脉插管溶栓，溶栓物质需经各级小动脉，毛细血管，小肠末梢静脉和壁内静脉到达栓子部位，由于溶栓剂在循环中被稀释或经侧支回流，对于亚急性，慢性血栓或侧支已形成的单纯门静脉主干血栓溶栓效果多不理想；另外,在静脉回流障碍的情况下,此方法增加了肠出血的几率[23,23]。
4.2 经皮穿肝内门静脉途径
经皮肝穿刺门静脉插管方法溶栓在国外已有近20年历史。随影像技术及介入器械的发展超声引导下使用细穿刺针及撤管时明胶海绵或不锈钢圈栓塞穿刺道可增加穿刺成功率和手术安全性。Bilbao JI等[28]对一位脾切除后4天肠系膜上静脉血栓、门静脉完全阻塞的女性患者使用超声导向经皮穿肝技术在门静脉－肠系膜上静脉汇合部留置5F Cobra导管。以尿激酶300000U/h溶栓2h，尿激酶125000U/h 至8h然后再次300000U/h 2小时，未发生出血并发症，撤管后以肝素和华发林全身抗凝7天。以后口服抗凝剂，随访15月门静脉及分支、肠系膜上静脉保持通畅。Bhattacharjya T等[29]报道一例肝移植后PVT成功进行经皮穿门静脉t-PA溶栓，血管成形及内支架置放术病例。溶栓8个月后随访门静脉及支架通畅，肝功能恢复正常。Baccarani U等[30]同样报告一例早期肝移植后PVT通过微创穿肝机械碎栓和药物溶栓并植入支架恢复门脉血流成功，并随访9个月支架保持再通。
用经皮肝穿刺门静脉插管方法溶栓,其缺点是对存在严重肝硬化腹水、凝血机能低下者，术后发生出血的风险较高[24,31,32]。另外，由于做血栓抽吸时及支架置入时使用的导管鞘较粗，加之术中及术后使用抗凝剂，发生严重腹内出血并发症比例较高，故此方法临床应用的适应症尚需进一步探讨。
4.3 经门腔分流途径
经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）最初用来治疗肝硬化门静脉高压并曾一度被认为是PVT的绝对禁忌症。近年来通过TIPS途径实施局部碎栓加溶栓成功治疗PVT的病例报道不断增多。
1993年Radosevich等[33]报道7例因血栓门静脉完全阻塞患者行TIPS+门静脉再通术，门静脉都得到完全再通，其中有3例因为导管无法通过狭窄段而TIPSS支架未能安放成功。4例在TIPS前先行经皮穿肝门静脉再通术，门静脉再通和TIPS都获得了成功，Radosevich认为：TIPS是门静脉血栓的较好治疗方案，它可以在局麻下进行并且危险小，在其治疗组病例手术过程中未发生手术相关并发症。经皮穿肝途径为TIPS导丝和导管操作提供更好的角度从而为导丝经导管穿过慢性门静脉阻塞段提供更好的线路。Blum U等[21]对7例非海绵样变性门脉阻塞，复发性曲张静脉出血患者行TIPS和门脉再通术。TIPS后先单纯球囊血管成形，门静脉血流未得到恢复，门静脉主干留置猪尾导管局部溶栓治疗，通过微泵注入尿激酶40000～100000IU/H或rt-Pa 2.5mg/h。灌注持续5～36小时（平均7小时）并每3小时静脉造影观察溶栓效果。其中5例得到完全再通，2例仅部分再通则通过置入额外支架延长分流道以恢复门静脉血流。在成功溶栓治疗后门静脉压差下降约53％。无明显介入相关并发症。随访1～19月（平均8月）门静脉保持通畅。Walser EM等[34]通过TIPS途径成功治疗14例非海绵样变性PVT患者进一步说明了这一方法的优点与前景。Uflacker R等[24]通过回顾性分析，综述了数家医疗中心共156 例病人的治疗经过后认为门静脉，肠系膜上静脉，脾静脉血栓可以通过机械碎栓（MT）和药物溶栓来治疗，而因机化、顽固血栓或静脉固定狭窄所致的潜在的梗阻最好通过球囊血管成形术和支架放置来纠正。
采用TIPSS途径无需经皮穿肝，穿刺道不经过腹腔可相对减少溶栓出血风险,适用于存在腹水、凝血机能障碍者，同时TIPS对治疗肝硬化相关的PVT，可降低门静脉压，制造足够门静脉流出量，减少血栓的再发生。当然行TIPS手术成本较经皮穿肝途径要高出许多且对术者要求较高，操作医生必须有相当经验。
然而，由于肝内门静脉分支、门脉主干完全闭塞、肝硬化导致肝脏严重萎缩、肝静脉走形平直、与门脉过于接近，单纯经颈部静脉至肝静脉穿刺肝内门静脉的方法往往难以奏效；因而，各种经皮辅助肝内门腔分流术及改良TIPS术在临床得以开展，以提高在亚急性、慢性PVT 患者体内建立门腔分流道的成功率。Bilbao JI等[35]报道了经皮穿肝、经皮穿脾静脉及腹腔镜下经肠系膜上静脉途径在6例慢性PVT 患者体内建立分流道的成功经验；笔者联合运用多种介入技术经皮穿刺肝内门静脉、经皮穿刺脾静脉辅助TIPS及经直接性门腔分流、逆行TIPS途径成功为13例PVT患者实施局部机械性碎栓及药物性溶栓，平均随访14.9个月，临床获益率92.3％，术后1，2年的累计支架通畅率为88.9％及77.1％。
综上所述，门静脉系统血栓形成发病率虽不高，但临床表现多样，病理、生理改变复杂、应用多种影像学检查可及时诊断；综合运用多种介入技术经门腔分流途径治疗PVT可获得良好的疗效。
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