2016 CSCO抢先看| 王永胜：新辅助化疗前、后前哨淋巴结活检临床研究进展

临床腋淋巴结阴性乳腺癌新辅助化疗前、后前哨淋巴结活检

1.新辅助化疗后前哨淋巴结活检的可行性

由于新辅助化疗后肿瘤组织坏死、淋巴管纤维化和堵塞会影响淋巴结引流的通路，可降低新辅助化疗后行SLNB 的成功率和准确率。此前的单中心或多中心试验样本量较小、结果也存在差异；但Deurzen和Kelly的两篇荟萃分析数据显示，新辅助化疗后SLNB的成功率和假阴性率分别为90.9%、90%，12%、10.5%，与常规SLNB者接近。2008年美国NCI召集的乳腺癌新辅助化疗后局部区域处理专家共识会指出，临床腋淋巴结阴性乳腺癌患者新辅助化疗前后均可进行SLNB。

 

2.新辅助化疗前、后前哨淋巴结活检的时机选择

接受新辅助化疗治疗的临床腋淋巴结阴性患者选择SLNB的时机仍然存在争议，新辅助化疗前、后选择SLNB的优劣势如表1。总体来看，临床腋淋巴结阴性患者新辅助化疗前后进行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和准确性。NAC后进行SLNB更受众多 SLNB 指南与专家共识的推崇，患者可以更多地接受NAC的腋窝降期获益，避免ALND及其并发症。

表1. 临床腋淋巴结阴性患者新辅助化疗前、后SLNB的优劣势比较

临床腋淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗降期后前哨淋巴结活检

乳腺癌新辅助化疗不仅可以使乳腺原发肿瘤降期以增加保乳手术机会，也可使约40%的腋淋巴结阳性患者降期为阴性患者。随着SLNB在临床腋淋巴结阴性乳腺癌患者的腋窝分期中取得了巨大成功，可否将其应用于新辅助化疗后腋淋巴结降期乳腺癌患者越来越受到关注，如能避免对该部分患者施行ALND及其并发症，可使乳腺癌患者自新辅助化疗的获益最大化，也是个体化和精准化治疗在乳腺癌腋窝处理的进一步探索。

 

1.新辅助化疗后前哨淋巴结活检的可行性

临床腋淋巴结阳性患者经新辅助治疗后降期为临床及影像学阴性患者SLNB在部分单中心、小样本研究中获得了成功，基于相关研究的荟萃分析也提示其具有较好的成功率和假阴性率，但其假阴性率尚未在多中心、大样本研究中得到认可。

ACOSOG Z1071试验入组136个中心756例cT0-4N1-2M0经病理或细胞学证实的腋淋巴结阳性乳腺癌患者。完成新辅助化疗后先进行SLNB，之后进行腋淋巴结清扫术（ALND）。可评价的689例患者新辅助化疗后SLNB的成功率92.7%、准确性91.2%、假阴性率14.7%。cN1患者检出1枚及≥2枚SLN的假阴性率分别为31.5%和12.6%，40%的患者腋淋巴结达到pCR、另外40%的患者SLN为腋窝唯一阳性淋巴结。研究者认为SLNB是评估腋淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后腋淋巴结残留病灶的有效方法，可以减少腋窝降期患者的腋窝手术范围。

SENTINA试验入组103个中心的1737例患者cN0-1乳腺癌患者，依据临床影像腋窝淋巴结评估及其对新辅助化疗疗效评价分为4组。结果表明新辅助化疗前SLNB具有极高的成功率（99.1%）；新辅助化疗前SLN阳性患者新辅助化疗后再次SLNB的成功率（60.8%）和假阴性率（51.6%）均不能满足临床要求，此前的局部和全身治疗显著影响了示踪剂的摄取和SLNB的成功率。新辅助化疗后由cN1降期为cN0患者SLNB的成功率和假阴性率分别为80.1%和14.2%，研究者认为也难以满足临床需求。

 

2.降低新辅助化疗后前哨淋巴结活检假阴性率的可行措施

外科技术对降低SLNB的假阴性率非常重要，联合采用核素与蓝染料示踪技术及检出2个以上SLN均可显著影响SLNB的假阴性率（分别10.8%和9.1%），新辅助化疗前腋淋巴结穿刺时放置标志物及对SLN的化疗效果仔细进行病理组织学评估也有助于降低SLNB的假阴性率。此外，联合SLN免疫组化染色亦可显著降低SLNB的假阴性率（8.7% vs. 16.0, p=0.001）。

3.新辅助化疗腋窝降期患者前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清扫术结果

目前国际上尚无临床腋淋巴结阳性患者新辅助化疗腋窝降期后SLNB替代ALND的多中心、前瞻性随机对照研究结果报道，已有的单中心试验结果显示其具有较好的区域控制率。

2015年St. Gallen乳腺癌会议对乳腺癌新辅助治疗及降期后的乳腺局部（保乳手术）和区域处理（SLNB及放疗）给予了充分关注。欧洲肿瘤所的Galimberti教授对新辅助治疗后SLNB的可行性进行了大会报告，包括新辅助治疗后SLNB的回顾性和前瞻性随机研究结果，并首次报告了欧洲肿瘤所新辅助治疗后SLN阴性患者避免ALND的单中心单臂研究的可喜结果。

小 结

临床腋淋巴结阴性乳腺癌患者SLNB替代腋窝淋巴结清扫术（ALND）已获得循证医学证据的支持和相关指南共识的推荐，前哨淋巴结（SLN）阴性乃至适合条件的SLN 1-2个阳性患者均可安全地避免ALND及其相关并发症，显著改善了患者的生活质量。乳腺癌新辅助化疗可使三分之一的腋淋巴结阳性患者降期为腋淋巴结阴性，如何将SLNB的临床获益外推至这部分腋窝降期患者，是个体化和精准化治疗在乳腺癌腋窝处理的进一步探索。

对于临床腋淋巴结阴性患者，新辅助治疗前后进行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和准确性。新辅助治疗后进行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新辅助治疗的腋窝降期获益，避免ALND及其并发症。

对于临床腋淋巴结阳性患者，新辅助治疗临床腋窝降期后SLNB的总体假阴性率仍难以满足临床要求，尽管采用双示踪剂、检出3个及以上SLN、新辅助治疗前腋窝阳性淋巴结标记、术前腋窝超声评估等技术的联合使用可以有效降低假阴性率至10%以下。此外，新辅助治疗后残留的阳性淋巴结的生物学特性与未接受新辅助治疗患者不同，其对化疗耐受、对放疗耐受的可能性也较大，可能具有更高的复发风险。更为重要的是，目前尚缺乏新辅助治疗后SLN阴性患者SLNB替代ALND的随机试验结果。因此，对该部分患者SLNB的临床研究应该鼓励和支持，但其替代ALND的临床实践应该慎重。

作为个体化和精准化治疗的进一步探索，新辅助治疗后SLNB充分利用了全身治疗对乳腺癌局部区域控制的获益，新辅助治疗后腋窝降期患者SLNB替代ALND应具有光明的前景。中国学者在该领域已有单中心的可喜研究结果，期待中国该领域的前瞻性、多中心、随机研究结果。