作者：丁元庆
编辑：黄鑫磊
李东垣《兰室秘藏》对头痛的论治补前人之未备，用药亦独具特色，并且创制出治疗头痛要方数首，迄今仍行之有效。以下试对李氏治疗头痛的经验分析总结如下。
1 补充少阴、太阴头痛
《伤寒论》所述头痛是六经病头痛，而非六经头痛。金元以前，医家论治头痛多遵从《伤寒论》分经论治法，但《伤寒论》有关头痛证治仅见于太阳、阳明、少阳、厥阴病四篇，尚缺太阴、少阴病头痛及其证治。李氏在《兰室秘藏·头痛门》中补充出太阴、少阴头痛的证治，并进一步指出六经头痛之异：“太阳头痛，恶风，脉浮紧。”“少阳经头痛，脉弦细，往来寒热。”“阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实。”“太阴头痛必有痰，体重或腹痛，为痰癖，其脉沉缓。”“少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细。”“厥阴头项痛，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓。”
六经头痛有外感内伤之异，表里虚实之分。三阳经头痛邪气盛实，属外感者多见；三阴经头痛则以内伤者居多，虚实兼见。太阴头痛实由脾运失健，痰浊阻滞，清窍不利，从而提出痰厥头痛之名，开从痰论治头痛之法门；在用药方面提出痰厥头痛“非半夏不能除”，为后世从痰论治头痛奠定了基础。少阴头痛则系阳气不足，阴寒内盛，寒凝经脉，不通则痛，所谓“厥逆头痛者，所犯大寒”也。
2 将头痛分为外感、
内伤两大类
头痛系临床常见病证，病因复杂，见症多端，李氏根据导致头痛的病因不同，将头痛分为外感、内伤两类。外感头痛主要由风、寒、湿、热诸邪侵袭，阻滞经脉，扰乱营卫所致，病因以风邪为主。
首次提出“高巅之上，惟风可到”的见解。风为百病之长，六淫之总司，风常兼挟寒、热、湿邪上犯，“夫风从上受之，风寒伤上，邪从外入，客于经络，令人振寒头痛，身重恶寒……此伤寒头痛也”“风热壅盛，上攻头目，昏眩”“风湿热头上壅，损目及脑，痛不止”“心烦头痛者，病在膈中，过在手巨阳、少阴，乃湿热头痛也”“气上不下，头痛巅疾者，下虚上实也……寒湿头痛也”。以上所述说明外感头痛不离风、寒、湿、热邪气为害，故病在三阳经者居多。
内伤头痛有虚实之分。实证以痰厥头痛多见，即太阴头痛；又有湿气在头，头痛发时面颊青黄，晕眩，目不欲开，身体沉重，兀兀欲吐，此为“风痰头痛”。虚证有“血虚头痛”、“气虚头痛”和“气血俱虚头痛”。如此则将头痛划分为外感、内伤两类，虚证实证之别，临证确有执简驭繁之便。时至今日，头痛之外感内伤分类法仍具有现实的指导意义。
3 论治特色
3.1 分经论治，各经独有引经之药
李氏治头痛主要是采取分经论治法，各经独设主治专药，针对病因遣药；同时，遵承师意，主张治头痛用引经药，并且将专用药与引经药巧妙地结合于一方。治太阳头痛以川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛以柴胡为主；阳明经头痛以升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛以苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛以麻黄、附子、细辛为主；厥阴头项痛，吴茱萸汤主之。需要指出的是，以上所言是主治药而非主治方，临诊须随证加减方能取效。如，清空膏治偏正头痛，年深不愈者，若痰厥头痛，减羌活、防风、川芎、甘草，加半夏；偏正头痛服之不愈，减羌活、防风、川芎一半，加柴胡一倍。此时，半夏、柴胡既取其主治之功，复具引经之力，构思可谓巧妙。又如，对发热恶寒而渴之阳明头痛，“只与白虎汤加好吴白芷”。白虎汤善清阳明之热，加白芷引药上达，且善治阳明头痛。统观其治头痛处方特点有三：①主用风药；②针对病因病机的治疗用药，如祛风、清热、散寒、除湿、化痰、益气、养血、健脾等；③配伍引经药，祛风通络之羌活、独活、柴胡、白芷等俱属常用之品。
3.2 补虚泻实，不一而足
外感头痛、痰厥头痛属实，故俱主攻邪以泄之，邪去正安，头痛自止。内伤虚证头痛，治惟补之，“血虚头痛，当归、川芎为主；气虚头痛，人参、黄芪为主；气血俱虚头痛，调中益气汤（人参、炙甘草、苍术、黄芪、柴胡、升麻、黄柏、木香、橘皮）少加川芎、蔓荆子、细辛，其效如神”。书中所列头痛证治，均示人以大法，故常谓某药为主，而不主以某方。“是知方者体也，法者用也，徒执体而不知用者弊，体用不失，可谓上工矣。”执其法而不泥其方，体以合用，则方与证对，药与病合，多能立于不败之地。
3.3 善用风药，重视配伍
头为人体至高之处，凡欲药力之上达，必藉轻疏上扬之味，则非风药莫属。“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”风药其味多辛，其性主散，辛散轻扬，性主上浮，既可疏散高巅之邪，疏通气血、经脉而善治头痛；又能协诸药以上升，发挥引经药的作用。头痛门13方中，或多或少均有风药加入其中，常用者如川芎、羌活、柴胡、防风、细辛、蔓荆子、薄荷、藁本、升麻、白芷、荆芥穗、天麻等。诸药多辛温香燥之品，处方每制以苦寒，如黄连、黄芩、黄柏，取寒以制热，苦以监其升散太过；若欲其上升则以酒炒用，如川芎散、清上泻火汤；或制以甘寒，药如生石膏、生地，方如碧云散、安神汤；或制以凉润，风药走散，易伤阴津，若热盛者用风药时，则多制以甘凉、甘寒，以寒制热，以润滋燥，如羌活汤之瓜蒌根，川芎散、安神汤之生地黄、知母等；或甘以缓之，常用生甘草，或生、炙甘草并用，以缓诸风药走窜升散之烈性。此外，头痛门13方中有11方使用甘草，与诸药配伍，又寓辛甘发散之意。
清上勿忘降下。用风药升散，复以茶清调下，借其苦寒清降之力以制诸风药之辛温，13方中共有4首以茶清调下。或制以降泄之品， 引上攻之邪下达，如羌活汤配伍酒炒黄芩、黄连、黄柏清散风热，复用泽泻、白茯苓，借其降泄之性，可以引热下达。
4 创制头痛名方
《兰室秘藏》所立头痛诸方，于用药特点、配伍方法等方面多有独到之处，为后世提供了宝贵的经验。
4.1 清空膏
由川芎、柴胡、羌活、防风、黄连、黄芩、炙甘草、茶组成。“治偏正头痛，年深不愈者。善疗风湿热头上壅，损目及脑，痛不止。”本方重用苦寒之黄芩、黄连，取其清热降泄之力，为方中主药，故用量独重于方中诸药；痛在巅顶，非风药不能达于病所，是诸风药以辛散上行，通经脉，止疼痛。
4.2 半夏白术天麻汤
药用黄柏、干姜、泽泻、白茯苓、天麻、黄芪、人参、苍术、炒神曲、白术、麦蘖面、半夏、橘皮。头痛苦甚，此为足太阴痰厥头痛。用半夏除痰为主治之药；天麻定眩；病在太阴，中气不运，则用黄芪、人参、苍术、白术补中益气；二术苦甘性温，善除湿邪，合泽泻、茯苓利水渗湿，除湿可杜生痰之源；橘皮、干姜、大麦曲皆是和中化浊之物。全方以头痛为目的，而以补中化痰、和中降逆为运用，虽不专于治痛，但中焦健运，痰去则气血调畅，其痛自止。为后世程钟龄治痰厥头痛提供了有益的借鉴。
4.3 选奇汤
用炙甘草、羌活、防风、酒黄芩为散，每取五钱，水煎服。治眉棱骨痛不可忍。方中黄芩冬月不用，而食痛热痛倍之，故此方之功在于羌活、防风与炙甘草，黄芩之用则是监制羌活、防风之温。恩师李克绍教授认为，本方用羌活、防风的目的是疏络通阳，使伏热外散，不是解表发汗，故用量极轻，但疗效甚为可靠。
本文发表在《河南中医》2001年第2期，36-37页。此次发布作者有修改。本文由“麗東書院”微信平台编校发表，文章仅代表个人观点。
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