再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)简称再障，是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭。以造血干细胞损伤，全血细胞减少及由此引起的贫血、出血和感染综合症。免疫抑制治疗有效。
从病因上可分为先天性（遗传性）和后天性（获得性）。获得性可根据是否有明确诱因分为继发性根和原发性。
（一）病因与发病机制
1、发病原因不明确，可能为：
①生物因素：特别是肝炎病毒、微小病毒B19等；
②化学因素：药物（氯霉素、磺胺类及抗肿瘤药）和化工产品（苯及杀虫剂）。其中一部分对骨髓的抑制作用与其剂量相关（苯及抗肿瘤药），另一部分引起的再障与剂量关系不大，而与个人的敏感性相关（抗生素、磺胺药及杀虫剂）。
③物理因素：X线、镭、放射性核素等可阻挠DNA的复制而抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞的生成，使造血干细胞减少。较长时间或较大剂量接触可损害坏血微环境，造成骨髓永久增生低下。
2、传统上认为，发病机制有以下三个方面：
（1）造血干祖细胞缺陷 ↓
包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞 ↓（即造血干祖细胞）数量较正常人明显减少，减少程度与病情相关；其CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞(blast-like)”明显减少。AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低，体外对造血生长因子(HGFs)反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整。部分AA有单克隆造血证据，且可向造血干细胞质异常性的PNH、骨髓增生异常综合征(MDS)甚至白血病转化。
（2）造血微环境异常 ×
AA患者骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；部分AA骨髓基质细胞体外培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人；骨髓基质细胞受损的AA造血干细胞移植不易成功。
（3）免疫增强 ↑
AA患者外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞 ↑亚群失衡， Th1、CD8+T抑制细胞和TCR γ/δ+ T细胞比例增高。T细胞分泌的造血负调控因子(IL-2、IFN-γ、TNF)↑明显增多，髓系细胞凋亡亢进。因此，多数患者用免疫抑制治疗有效。
传统上认为，在一定遗传背景下，AA可能通过上述三种机制发病：原发、继发性造血干祖细胞（“种子”）缺陷、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。
但近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是免疫增强：T细胞功能异常亢进，细胞毒性T细胞直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。造血干祖细胞量异常与造血微环境异常是免疫异常损伤的结果。造血干祖细胞质异常性AA实乃部分与AA相似，未能鉴别出来的PNH、MDS、Fanconi贫血。
（二）临床表现
再障主要的临床表现为全血细胞减少引起的贫血、出血、感染。
1、 重型AA（SAA）：
起病急，进展快，病情重；少数可由非重型AA进展而来（归为SAA-2）。
1 贫血：进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。
2 出血：部位广泛，均可累及皮肤、粘膜、内脏：皮肤可有出血点或大片瘀斑，黏膜出血
可见口腔黏膜血泡、牙龈出血、鼻出血、眼结膜出血等，内脏出血时可见呕血、咯血、便血、尿血、阴道出血、眼底出血和颅内出血。颅内出血是常见的致死原因。
3 感染：皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症高热或高热中毒症常是败血症象征，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。多数患者有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。
1． 非重型AA（NSAA）：
起病及进展慢，病情轻。
1 贫血：起病慢而轻，往往是首发和主要表现。
2 出血：较轻，以皮肤、粘膜为主，少有内脏出血，易控制。久治无效者可发生颅内出血。
3 感染：以上呼吸道感染常见，合并严重感染者少。菌种常为革兰阴性杆菌和各类球菌。
总之，非重型AA的贫血、感染和出血的程度均较重型AA轻，也较易控制。
（一） 实验室检查
1、血象：全血细胞减少（SAA：正细胞正色素性贫血，网织红细胞＜15×109/L，其百分率＜0.5%
（0.005）；白细胞计数＜2×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L；血小板＜20 ×109 /L。NSAA：也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度）；
2、骨髓象：多部位骨髓三系增生减低（SAA：粒系、红系及巨核系明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及网状细胞等非造血细胞比例相对增高；骨髓小粒无造血细胞，呈空虚状，可见较多脂肪滴。骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。NSAA：也呈全系增生减低，但达不到SAA的程度。）
3、发病机制检查
CD8+：CD4+细胞比值增高，Th1：Th2比值增高，CD8+T抑制细胞、TCR γ/δ+ T细胞比例增高，血清IL-2、IFN-γ、TNF水平增高。
骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色强阳性；溶血检查均阴性。
（四）诊断和鉴别诊断
1、AA诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞百分数②一般无肝脾肿大；③骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，详见鉴别诊断；⑤一般抗贫血治疗无效。
2、SAA分型诊断标准：
SAA-I：即AAA，发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中两项：①中性粒细胞109/L，②网织红细胞绝对值109/L，③血小板109/L。VSAA：SAA-1的中性粒细胞109/L，则为极重型再障。
SAA-II：NSAA病情恶化，各项指标达到SAA-1的诊断标准。指达不到SAA诊断标准的AA。
重型再障与非重型再障的临床特征
临床特征
重型AA（SAA）
非重型AA（NSAA）
起病
急、快、重
慢、轻
症状
贫血：进行性加重，正细胞正色素性
出血：严重，皮肤、粘膜、内脏
感染：严重，呼吸道感染最常见
贫血：轻
出血：轻，皮肤、粘膜
感染：轻，上呼吸道为主
血象
（×109/L）
网织红细胞＜15
中性粒细胞＜0.5
血小板＜20
全血细胞减少程度较轻
骨髓象
多部位骨髓三系增生减低，NSAA减低程度较轻
发病机制
CD8+：CD4+细胞比值增高，Th1：Th2比值增高，CD8+T抑制细胞、TCR γ/δ+ T细胞比例增高；血清IL-2、IFN-γ、TNF水平增高
预后
不良，未治疗多于6～12个月死亡，近年约1/3死于感染和出血
多数缓解或治愈，少数进展为SAA-II型
记：SAA-1的诊断只要下述三项中两项：
①中性粒细胞5×109/L，
②网织红细胞绝对值15×109/L，
③血小板20×109/L。（中性粒细胞5×109/L=中午，5+15=20）
2、 鉴别诊断
（1）遗传性AA：如Fanconi贫血(FA)、家族性增生低下性贫血(Estren_【)ameshek贫血)及胰腺
功能不全性AA(Schwachman—I)iamond综合征)等，家族史往往可以提供发生贫血的遗传背景。
FA，又称先天性AA，表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常：皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等。有可能发展为MDS、急性白血病及其他各类肿瘤性疾病。实验室检查可发现“Fanconi基因”，细胞染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。
（2）继发性AA：有明确诱因，各种电离辐射、化学毒物和药物等暴露史对继发性再障诊断至关重要。长期接触x射线、7射线及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，使造血干细胞数量减少。抗肿瘤化疗药物以及苯等对骨髓的抑制与剂量相关，是引起继发性再障比较肯定的因素。一些严重疾病如肾衰竭，败血症和肿瘤浸润骨髓的晚期也可呈现AA。
2．全血细胞减少的疾病鉴别：
需与阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、自身抗体介导的全血细胞减少（包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少）、急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病(AL)、间变性大细胞淋巴瘤和恶性组织细胞病等相鉴别。
（五）治疗
1、支持治疗：
（1）保护措施
预防感染，注意饮食及环境卫生，SAA需要保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；不用对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。
（2）对症治疗
a、贫血：可使用下列药物促进造血：1）雄激素：适用于全部AA。常用4种：①司坦唑醇(康力龙)2mg，每日3次；②十一酸睾酮(安雄)40～80mg每日3次；③达那唑0．2g，每日3次；④丙酸睾酮100mg／d肌注。应视药物的作用效果和不良反应，如男性化、肝功能损害等调整疗程及剂量。2）造血生长因子：适用于全部AA，特别是SAA。重组人粒系集落刺激因子(G-CSF)，剂量为5t~g／(kg·d)；重组人红细胞生成素(EPO)，常用50~100U／(kg·d)。一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。
通常认为血红蛋白低于60g/L，且患者对贫血耐受较差时，可输注红细胞，但应防止输血过多。
b、出血：可用酚磺乙胺(止血敏)，氨基己酸(泌尿生殖系统出血患者禁用)。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。当血小板输注无效时，可输HLA配型相配的血小板。肝脏疾病如有凝血因子缺乏时应予纠正。
c、感染：及时采用经验性广谱抗生素治疗，同时取感染部位的分泌物或尿、大便、血液等做细菌培养和药敏试验，药敏试验有结果后应换用敏感的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调。真菌感染可用两性霉素B等抗真菌药物。
d、护肝：AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物。
2、针对发病机制的治疗：
（1）免疫抑制
a、 ALG/ATG (抗淋巴/胸腺细胞球蛋白)：主要用于SAA。马ALG 10～15mg/(kg · d)连用5天或兔ATG 3-5mg/(kg · d)连用5天；用药前需做过敏试验，静脉滴注ATG不宜过快，每日剂量应维持点滴12～16小时，用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应和血清病；可与环孢素(CSA)组成强化免疫抑制方案。
b、环孢素（CSA）：适用于全部AA。3-5mg/（kg · d）左右，疗程一般长于1年。应参照患者的血药浓度、造血功能、T细胞免疫恢复情况、药物不良反应(如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应)等调整用药剂量和疗程。
c、其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF，骁悉)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。
（2）造血干细胞移植：
对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者（首选），可考虑造血干细胞移植。
