七、脾胃阳虚证：
1、脾虚水停证：
原文67、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。
解词：动经——动，伤害、损伤；动经即损伤经脉之气。
起则头眩——指病人由卧位坐起或起立时感到头晕目眩。
提要：脾阳虚饮停证证治。
语译：伤寒当以汗解，今误施吐下之法，致脾阳虚弱，运化失职，水液留中，则见心下逆满，气上冲胸；脾阳不升，故起则头眩。脉沉紧，为水气搏激于内之象。若更发汗，会发生身体振颤摇动不能自持的症象。可用桂苓术甘汤治疗。
成因：表证误吐误下，致脾阳虚无力温运水饮，水气上逆。
症状：心下逆满（即胃脘胀满且有气向上冲逆之感）——心脾阳虚，运化失司，水饮内生。水饮逆于心下，阻碍气机。
气上冲胸（即患者胸闷、气短、心悸）——脾虚不运，水湿内停，水气上逆。
起则头眩（指病人头晕目眩，只能静卧，不能起动）——水湿困阻中焦，清阳不升，水湿上冒。
脉沉紧——主里有水邪。
刘渡舟教授将此症称为“水气上冲—水心病”对其辩证很祥细，摘录于下：
(1)色诊：其面色必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，散见额、颊、鼻梁、唇围、下颌等处。或皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名叫“水斑”。
心开窍于舌，心阳不足，则舌色必然淡嫩；阳虚水不化津，故舌苔水滑欲滴。
(2)脉诊：水气上冲为阴，脉应“沉紧”。验之临床，则多沉弦或沉伏无力。
(3)辩证：气上冲胸——典型者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；非典型者，不见明显的气上冲，但依次出现或胀、或满、或悸、或眩晕等症侯，从下而上，一见便知，故也不难辩认为水气上冲之证。
胸满——以夜间发作为甚，气侯温和则轻，冷冽则重。伴见气短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等证。
心悸——心悸的出现有二：一是在气上冲咽喉时随之出现心悸；另一是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛，则立即出现心悸。
心悸每发作于晨起，夜卧，饱餐之时，呈阵发性，轻者可以自止。
短气——活动量小时短气不明显，如登高爬楼等活动量大时则觉“气短发憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，则加剧短气，甚则憋的周身出汗，频频矢气，小便也可失禁，同时心跳加剧。
辩证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。
病机：脾虚水停，水气上冲。
治法：温阳健脾，利水降冲。
方药：苓桂术甘汤。
茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草（炙）各二两。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
现代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白术、甘草（炙）10g。
水煎取汁，分温三服。
方解：茯苓——淡渗健脾利水
桂枝——辛温通阳化气
白术——甘温健脾燥湿
炙草——甘温补气和中
诸药合用，共奏温阳健脾，化饮利水，降逆平冲之效。
禁忌：禁发汗——因中阳本虚，水湿内停，发汗更伤阳气，使阳更虚，水更盛。阳虚筋脉失养，水湿浸渍经脉——身振振摇（即肌肉失去紧张力不能支持身体）。
苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤证鉴别
证侯 苓桂术甘汤证 苓桂枣甘汤证
典型表现 心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧 脐下悸,欲作奔豚
病机 脾阳虚弱,水停中焦 心阳虚弱,水停下焦
治法 温阳健脾,利水消肿 温通心阳,化气行水
组方特点 用白术,重在健脾 用大枣,培土制水,并重用苓桂通阳化
气行水
临床应用：本方为温阳健脾、利水化饮之主方，治中阳虚弱，水饮内停诸证。如脾虚无制，水气凌心之心悸等循环系疾病；痰饮犯肺之喘咳等呼吸系疾病；脾虚水停之肿满等泌尿系疾病；痰饮上逆、蒙蔽清阳之眩晕，目疾等。
案23——痰饮眩晕胸闷
患者，程某，男，46岁，2008年12月1日诊。
因脑出血在本县医院住院1月，回家后继续巩固治疗，所在村医给输液一周未于补钾，致低血钾而出现浑身酸软，心悸胸闷，急到本所就诊。查血钾3.1mmol/L，经输液补钾3天，血钾升至4.9mmol/L，身酸软消失，能下床行走而回家休息将养。隔天其弟急邀余出诊，言患者回家后，自觉有气上冲胸部，随即胸闷气短，心悸，眩晕，卧则减轻，坐起加重。刻诊：患者述症如前，兼睡眠不安，诊脉沉而迟紧，两寸弱甚，舌淡胖边有齿痕，苔白而水滑。余辩为脾虚水停，痰饮上逆兼胸中大气下陷。治宜健脾利水，补气升陷。方用桂苓术甘汤合升陷汤。
桂枝15g，茯苓30g，白术15g，甘草10g，黄芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龙骨30g，牡蛎30g。水煎服。2剂。
二诊：患者诉当天服中药1剂，夜间即感胸闷气短减轻，能坐起而眩晕未发，二剂服完，病若失，自己步行来本所就诊。复诊继用上方2剂巩固治疗。
按：《伤寒论》67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。本例患者见气上冲胸，起则头眩，胸闷（即心下逆满），脉沉迟而紧，为脾虚水停，饮邪上逆；胸闷气短，少气不足以息，脉两寸弱甚，为心肺气虚，胸中大气下陷。治用桂苓术甘健脾化饮以平饮邪之上逆，升陷汤益气升阳，以理大气之下陷，龙牡敛神固脱。由于药合病机，故收桴鼓之效。(余泽运医案)
2、胃虚水停证：
原文356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。
解词：水渍入胃——即水饮浸渍胃肠。
提要：水停致厥的证治。
语译：伤寒，四肢厥冷而且心下悸，这是胃阳不足，水饮内停所致，宜先治水，可用茯苓甘草汤温胃散水。如不先治水气，却反先治厥，水饮浸渍，下渗入肠，势必会发生下利之证。
分析：本证以厥而心下悸为主。
成因：1、胃中素有水饮；
2、误治伤胃，致水邪停胃。
症状：手足厥冷——水饮内停，胸阳被遏，不能达于四末。
心下悸——水停于胃，上凌于心。
辩证要点：肢厥而伴见心下悸或伴背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑等。
病机：阳虚饮停。
治法：温化水饮。
方药：茯苓甘草汤
茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
现代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。
水煎取汁，分3次温服。
方解： 桂枝——辛温通阳；
茯苓——健脾利水
甘草——补虚和中
生姜——温胃散水。
重在温中健运，而不重利水。
现代应用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不温，小便不利为辩证要点。
临床体会：刑锡波认为，本方系扶阳温胃利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效，即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。
方鉴： 苓桂术甘汤-苓桂草—加白术重在健脾———脾虚水停
苓桂枣甘汤-苓桂草—重苓加枣重在利水——欲作奔豚
茯苓甘草汤-苓桂草—加生姜重在散饮———胃中停饮3、脾虚心悸腹痛证：
原文102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
提要：论里虚伤寒的证治。
语译：伤寒之初，心中悸而烦，为素体里虚，脾阳不足，故治以小建中汤温补里虚，安内攘外。
成因：气血素虚，又感邪气，正气抗邪于表，里气更加不支。
症状：伤寒二三日，心中悸而烦——里气先虚，心脾不足，气血双亏，复感外邪，正气抗邪于表，里气更加不足，气血两虚，心失所养。心失所养则悸，神失所养则烦。此属里虚兼表。
辩证要点：心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按，或伴轻微恶寒发热。
小建中汤有以下两组症状：1、慢性腹痛伴动悸、烦热、虚弱、腹部扁平而肌紧张；2、舌质嫩，苔少。
病机：中气虚寒，气血不足，复被邪扰。
治法：温中健脾，调和气血。遵“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的原则，先建中补脾，益气血之源。若建中后表邪仍不解，再用桂枝汤解表。
方药：小建中汤。
桂枝三两，甘草二两（炙），大枣十二枚，芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓。内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
现代量：桂枝15g，炙甘草10g，大枣4枚，芍药30g，生姜15g，胶饴70ml。
水煎取汁，内饴，更上微火消解，分温3服。
方解：本方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。
饴糖——甘温补中
桂枝——辛甘化阳
白芍——酸甘化阴
炙草——补中益气
姜枣——补中调和。
诸药合用，温中健脾，补虚缓急，平补阴阳，调和气血，建运中气。
临床体会：刑锡波说：“本方为中气虚弱，外邪内侵，正不胜邪，而以扶正为主，宣邪为辅之方。凡属脾胃不足，营卫气弱，虚劳损伤，失精亡血等症，都可加减用之。而治虚寒性腹痛，效果尤著”。
现代应用：用于十二指肠溃疡、胃弛缓、胃下垂、慢性肝炎、神经衰弱、再障贫血、功能性发热、眩晕、头痛等属中虚阴阳不和者。
药理研究表明，本方有降低胃张力、安神作用。
注：桂枝汤和小建中汤鉴别：
桂枝汤—桂芍草姜枣——辛甘发散，重在解肌祛邪。
小建中—倍芍加胶饴——温中建脾，重在扶助正气。
案24——十二指肠溃疡：
患者，应某，男，50岁，1992年11月20日诊。
以上腹部疼痛伴纳差乏力，消瘦2年在本乡医院经X线钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”，经西医用抗溃疡治疗，病情时轻时重，特来本所就诊。诊见患者腹痛隐隐，饥饿时痛甚，泛吐清水，四肢不温，怕冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱。辩证为中气虚寒，气血不足。治以温中健脾，调补气血。方选黄芪建中汤合良附丸。
桂枝15g，炙甘草12g，大枣7枚，芍药30g，生姜15g，胶饴60g，黄芪50g，良姜15g，香附15g，红参10g，五灵脂15g。水煎服，5剂。
二诊：上方服至3剂腹痛止，肢冷转暖，5剂服完，诸证消失。后用本方加鱼膘胶10g，共服10剂后X线钡餐复查溃疡愈合，随访10年未复发。
按：本例“十二指肠溃疡”，证见脘腹冷痛，饿时痛甚，喜温喜按，四肢不温，苔白脉弱，为中焦虚寒，气血不足。方用小建中汤温中补虚；参芪补中益气，良附丸理气散寒止痛，人参配灵脂补气化瘀，愈合溃疡。由于证方相符，故获效较速。（余泽运医案）4、脾虚气滞腹胀证：
原文66、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
提要：脾虚气滞腹胀证的证治。
语译：发汗后，表证已解，脾气损伤，出现腹胀满，用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。
成因：发汗过多，损伤脾气。
症状：腹胀满——素体脾虚或误汗伤脾阳，致脾阳虚运化失职，痰湿内生，有形痰湿阻滞气机，气滞于腹，雍而作满。为虚实夹杂之证。
郝万山说：“本条病证属虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午重，下午轻，傍晚尤重，但胀满发作时不喜温按”。
辩证要点：腹胀满，午后为甚，食入增剧，食消则减，舌淡苔白腻。
病机：脾气虚弱为本，痰湿阻滞，气机不利为标，属虚实夹杂。
治法：健脾除湿，宽中除满。
方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤。
厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两（炙），人参一两。
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
现代量：厚朴40g，生姜40g，半夏20g，甘草10g，人参5g。
水煎取汁，分温3服。
方解：厚朴——苦温行气除满
生姜——辛温散寒温中
半夏——降逆燥湿健脾
参草——甘温补气健脾。
诸药合用，行气以治标，健脾以治本，标本兼治。
郝万山说：“本证腹胀满，是以有形痰湿阻结，气机雍滞为主，因此燥湿化痰行气消满之药用量大，而补脾益气之药的用量小，可称作补三消七之法”。
注意：本方消大于补,适用于实多虚少之证,凡纯实纯虚之腹胀满,均不宜用。
临床体会：刑锡波说：“本方为治疗正气虚弱，脾不健运，腹部胀满之方。凡食后腹胀不适，食消则减，大便不实，四肢逆冷，脉象虚弱沉微，舌质淡而苔白腻者，都可酌情运用”。
