2017-03-12
当膝前痛发生时，你是否理所当然地认为是髌骨软化？其实髌骨软化更多的是一个病理的诊断，用于表述观察到的髌骨软骨面的改变，并不能清楚、全面地表述髌股关节问题。大多时候，髌骨和股骨滑车的软骨面正常，疼痛更多的发自软骨下骨、肌肉、肌腱、腱旁组织、髌骨上下滑液囊甚至髌股关节的皮下神经。而导致上述组织产生问题的其中一个很大原因，就是髌骨在股骨髁间沟内的不理想移动。
那么，怎样能让髌骨移动变得更理想呢？
髌骨理想移动的两个条件：
1、髌骨与股骨之间接触面积最大
2、髌股关节压力最小
正常的髌股关节可以承受巨大的压缩力，这些力包括在水平面行走时1.3倍的体重、腿伸直抬高时2.6倍的体重、上楼梯时3.3倍的体重及在进行膝深度弯曲时7.8倍的体重。髌股关节能承受如此巨大的压缩力，前提是这些力必须要均匀分布在髌股关节面上。
因此，一旦肌肉软组织的协调性不一致或周围结构无力、紧张，就可能会导致髌骨异常移动，使髌股关节暴露于更大的关节接触应力下，进而增加其发生退化损伤与疼痛的风险，最终可能导致髌股关节疼痛综合征或触发性骨关节炎。
为了更好地承受压力，有一块起着重要作用的肌肉——股四头肌。股四头肌产生力量的大小与方向是髌股关节生物力学中最重要的影响因素之一。当膝关节伸展时，股四头肌不仅要把髌骨在髁间沟中向上拉，还要将其向外侧与后侧拉。
临床上会发现大部分髌股关节疼痛与髌骨过度外侧移动（与半脱位）有关，所以评估股四头肌相对于髌骨的整体外侧拉力线成为了一个重要的临床衡量标准。Q角便是我们临床上最简单及常用的评估髌股关节力学的切入点。
Q角是髂前上棘到髌骨中点的连线，与胫骨粗隆到髌骨中点连线的夹角，平均角度为13°~15°(±4.5°)。且髌骨向外侧过度移动会减少髌股关节接触面积、增大髌股关节应力最终导致发生髌骨慢性外侧半脱位的危险。
股四头肌的整体收缩还会向后拉伸与压缩髌骨，进而稳固其相对于远端股骨的运动路径，并随膝关节屈曲幅度的增大而增大。
那么有哪些因素会影响髌骨在股骨髁间沟中的活动呢？
1髂胫束应力大髂胫束或外侧髌骨支持带中的过大应力会增加髌骨上的自然外向拉力。
2股骨髁发育差股骨髁间沟的外侧面发育不良（髁间沟较浅）：髁间沟的外侧面通常比内侧面更陡，进而在一定程度上阻止或至少抵抗靠近的髌骨，限制其过度外移。
3股内侧肌纤维股内侧肌斜纤维的独特定位可以帮助平衡由股四头肌整体施加在髌骨上的外向拉力。
4内髌骨支持带内侧髌骨支持带是朝内侧远端与内侧方向上定位的，包括连接内侧髌骨、股骨、胫骨、内侧半月板与股内侧肌斜纤维下面的一组宽但薄的纤维。它通常会在髌骨外侧脱位之后发生断裂。有证据显示，在膝关节伸展最后20°范围内，股内侧肌斜纤维会拉紧内侧髌股韧带。
5Q角过度膝外翻会增大Q角，并因此增加髌骨外移的应力：内侧副韧带松弛或损伤、髋外展肌无力、髋内收肌紧张会增加股骨内收程度，距下关节的过度旋前（外翻）会增加胫骨相对股骨的过度外翻。
6膝内扣膝关节过度外旋（膝内扣）通常与过度外翻同时发生，另外膝关节的过度外旋也可能增加Q角：髋外旋肌力量不足或神经肌肉控制减弱、髋内旋肌紧张、过度股骨前倾及过度胫骨外扭转均会增加股骨内旋。
7髋外旋肌弱化在正常健康的女性中常见髋外旋肌与外展肌的姿势弱化，这也是增大髌股关节疼痛与周期性脱位风险的一个重要因素。
8单腿蹲坐站起在单腿蹲坐站起的过程中，伸展的髋关节的股骨在最后20°膝关节完全伸展中突然向内旋转，及股骨髁间沟在由股四头肌的强有力收缩而保持固定的髌骨下方向内侧旋转，从而增加了髌骨向外侧脱位的风险。
9女性骨盆宽度有关数据显示女性的平均Q角比男性大3°~4°，而女性更大的Q角反应出骨盆宽度与股骨长度之间更大的比率。因此骨盆宽度也是髌股关节紊乱的重要影响因素。
最后以一张表格概述髌骨在股骨髁间沟中不理想活动的结构功能性原因与对应物理体征，帮助大家更好地理解记忆。俗话说“知己知彼，百战不殆”，了解髌骨的不正确活动方式，才能更好地保护膝盖，避免膝前痛的发生，避免上演真人版的“膝盖被射中一箭”！
结构或功能原因
具体实例
骨质发育异常
股骨髁间沟的外侧面发育不良（髁间沟较浅）
髌骨发育不良或“较高”（高位髌骨）
关节周的结缔组织的过度松弛
内侧髌骨韧带纤维（内侧髌股韧带）的松弛
膝关节内侧副韧带的松弛或磨损
内侧纵足弓的松弛与高度降低（距下关节过度旋前）
关节周围结缔组织与肌肉的过度紧绷或僵硬
外侧髌韧带纤维或髂胫术的过度紧绷
髋关节内旋转肌或内收肌的过度紧绷
骨骼或关节对位的极端情况
髋关节内翻
股骨的过度前倾
胫骨向外扭转
较大的Q角
过度膝外翻
肌肉无力
无力或控制减弱
髋关节外旋转肌与外展肌
股内侧肌（斜纤维）
胫骨后肌（足过度旋前）
来源：脊近完美
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