【作者】严宇枫 胡淑萍 严生明
湖北省鄂州市胡林卫生院（湖北学术部）
（本文摘选自《中国针刀》2018年大会论文集）
膝关节痛是中老年人常见病，多发病，多发生于50岁以上的中老年人。膝关节解剖结构复杂，其各部位软组织损伤的发病，表现为复杂多样。而病理特征；以膝关节软骨关节周围形成骨质增生的慢性退行性骨关节病。慢性软组织损伤是疾病的根本原因；动态平衡失调，粘连、瘢痕、挛缩、堵塞是病理因素的基本核心。临床上主要表现为膝关节周围疼痛，关节屈伸不利，活动受限。根据临床影像学资料统计发现，65岁以上的中老年人，约有75%以上的人患有此病。近年来发病率呈明显上升趋势。笔者从临床门诊资料中，采用针刀治疗膝痛周围相关疾病86例，疗效满意。现介绍如下：
一、临床资料：
86例患者中，男性49例，女性37例，年龄最大者78岁，最小者43岁，病程最长为10年，最短的3个月。 单侧膝51例，双侧膝35例，多为体力劳动者，平均年龄为50岁以上，全部经x线，MR1，确诊，并排除其他病变。
二、临床分类：（按针刀精细精准解剖学分类诊断）
（一）、膝关节前面疼痛的病症：
（1）、股四头肌损伤 （2）、髌骨软化症 （3）、髌上滑囊炎 （4）、髌下脂肪垫损伤 （5）、鹅掌腱损伤及鹅足滑囊炎。
（二）、膝关节后面疼痛的病症：
（1）、腘绳肌止点损伤 （2）、腓肠肌损伤 （3）、胫神经损伤 （4）、腘肌损伤 （5）、髌上滑囊炎和髌下脂肪垫炎 （6）、跖肌损伤。
（三）、膝关节内侧痛：
（1）、膝关节内侧副韧带损伤 （2）、股内收肌损伤 （3）、腰三横突综合征 （4）、腰大肌损伤 （5）、缝匠肌损伤。
（四）、膝关节外侧痛：
（1）、膝关节外侧副韧带损伤 （2）、髂胫束损伤 （3）、股二头肌损伤等。
三、临床表现
（1）、患者膝关节疼痛，肿胀，如伴有滑膜积液者，局部红、肿、热、痛，功能障碍。
（2）、膝关节疼痛受风寒湿加重，得热缓解。
（3）、功能障碍，患者膝关节屈伸不利，以上、下楼梯时疼痛明显，有部分患者下蹲困难或不能下蹲，少数患者不能行走。
（4）、膝关节形态改变，严重膝关节病变时，关节变形，如类风湿性关节炎，痛风结石，膝关节结核等。有极少数患者关节变形呈“O”型腿或“X”型腿。
四、诊治思路：
膝关节由股骨、胫骨的内外髁，髌骨构成。为人体最大最复杂的关节，除腘肌是膝关节固有肌外，其他的软组织损伤全是移行肌。当异常生物力学发生平衡失调时，在临床中，根据卢胜春老师按膝关节发病率最高，高应力点和合力点，排队治疗：
（1）、股四头肌损伤：
股四头肌在大腿前面，有4个头，股直肌起自髂前下棘，股中肌起自股骨体前面；股外侧肌起自股骨粗线外侧唇；股内侧肌起自股骨粗线内侧唇。止点：四个头合成一条肌腱包绕髌骨，下延成髌骨韧带止于胫骨粗隆。发自脊神经腰丛的股神经分支支配。股四头肌为伸膝关节的主要肌肉，临床上其损伤发病率较高，除膝关节前面痛外，还表现为上楼负重时疼痛明显等特点。
（2）、髌骨软化症：
髌骨软化症是髌骨周围软组织损伤，而发生粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，导致了髌骨与股骨关节面的不吻合，使髌骨关节活动不灵活，髌骨的微循环与营养供应发生了障碍，所以表现为膝痛特别明显。
（3）、髌上滑囊炎：
膝关节的髌上内、外侧滑囊，因囊液回流受阻，炎症性囊液刺激以及囊液空间对周围肌肉软组织的压迫或牵拉，导致膝关节前侧疼痛。
（4）、髌下脂肪垫劳损：
髌下脂肪垫承受髌骨和股骨的运动而向上移动，避免膝关节伸屈时，把脂肪垫挤入关节腔的可能性，当脂肪垫劳损时，发生充血水肿或脂肪垫肥大，股四头肌力量减弱或在膝过伸时，发生障碍曾被挤压在膝关节之间，部分患者诉在膝关节活动时被卡压的现象，远并非半月板损伤的交锁现象，有多数患者出现下楼时，膝关节疼痛明显，尤以前膝关节前面疼痛为主。
（5）、鹅掌腱损伤及鹅足滑囊炎
组成鹅掌的缝匠肌，股薄肌，半腱肌三条肌腱合称鹅掌腱，当鹅足滑囊炎时，常伴有鹅掌腱的损伤，常表现为膝内侧痛，触诊膝内侧鹅掌腱肿痛及压痛。鹅足滑囊炎，缝匠肌，股薄肌，半腱肌，经膝关节内侧止于胫骨结节内侧。约当关节间隙下八厘米处，因呈鹅掌状而故名。深面与膝内侧副韧带之间有一固定的滑囊，即鹅足滑囊。
反复屈伸劳损及膝外翻者，均可引起该滑囊发炎，均属无菌性炎症。触诊膝内侧，相当于胫骨结节水平肿胀疼痛，严重者可有跛行，有时可触及波动感。
（6）、腘绳肌止点损伤：
腘绳肌由股二头肌，半腱肌，半膜肌组成。股二头肌止于腓骨小头，半腱肌止于胫骨粗隆内侧；半膜肌止于胫骨内侧髁后方的横沟及腘肌筋膜。当腘绳肌损伤时，患者多诉膝关节后侧痛，尤以下楼或下蹲时疼痛明显，下蹲站起来时疼痛加重。
（7）、腓肠肌损伤：
腓肠肌内侧头起自股骨内侧髁上的三角隆起，外侧头起自股骨外髁的压迹后侧端，止于跟骨结节。当其损伤时会引起膝后内外侧痛。
（8）、胫神经损伤：
腘窝正中胫总神经，病变时引起膝后正中疼痛，并向小腿后侧放射性麻痛症状。
（9）、腘肌损伤：
腘肌是膝关节处固有的一块肌肉，其他全是移行机。腘肌短而扁，起自股骨外上髁后下方的小窝，有一个恒定的腘肌囊，止于胫骨后腘线以上部。当腘肌损伤时，也是导致膝后痛的原因之一。
（10）、髌上滑囊炎和髌下脂肪垫炎：
当损伤时，除了因体体积增大而引起膝关节前面痛以外，还会引起膝后面疼痛。
（11）跖肌损伤：
跖肌起自股骨外上髁，一部分起自关节囊下方腓肠肌，前面有比目鱼肌和腘肌，在小腿下1/3处与跟腱结合。或独自止于跟骨结节，当其损伤时，也可以导致膝关节后侧疼痛。
（12）膝关节内侧副韧带损伤：
膝关节内侧副韧带对膝关节的稳定性起着十分重要的作用，起自于股骨内上髁，向下散开，止于胫骨上端内侧面，其底向膝前，尖指向膝后，止于胫骨内侧髁及胫骨上端内侧缘，当损伤时易产生的膝关节内侧痛，在完全下蹲时，膝关节内侧疼痛明显。
（13）、股内收肌损伤：
股内收肌位于股骨内侧，共有5块肌肉，由股薄肌，长收肌，耻骨肌，短收肌和大收肌组成。其中股薄肌起于耻骨下支前面，止于股骨内侧髁的收肌结节，其他几块肌肉止点位于股骨粗线内侧唇的中1/3至2/3处。只要其中任何一块肌肉收缩，必然会牵连到膝关节内侧止点肌肉的筋膜，产生痉挛而引起膝关节内侧痛。
（14）、缝匠肌损伤：
缝匠肌呈扁带状，是人体最长的肌肉，起于髂前上棘，斜越大腿前面，至膝关节内侧，止于胫骨粗隆。内侧面和胫骨前缘上端内侧，部分移行于小腿筋膜。该肌劳损时，会引起膝关节内侧止点处疼痛。
（15）、腰大肌损伤：
腰大肌位于腰椎前面腹侧，起于第12胸椎及其全部腰椎侧面的横突根部，止于股骨小粗隆，腰大肌损伤时，间接地引起膝关节内侧痛。
（16）腰三横突综合症：
第三腰椎横突是腰椎横突中最长的，为腰背筋膜中层的附着点，其前侧有腰大肌及腰方肌，背侧有骶棘肌，腹内、外斜肌和腹横肌，第三腰椎横突位置深，是腰部应力最为集中的地方，所以承受的应力也最大。当损伤时，第三腰椎横突综合症也会导致膝关节内侧痛。
（17）膝关节外侧副韧带损伤：
膝关节外侧副韧带起自股骨外侧髁的外面，止于腓骨小头的外侧面，一旦损伤时，必然会导致膝关节外侧处疼痛。
（18）、髂胫束损伤：
髂胫束位于大腿的外侧，及上方起自髂嵴外唇，由阔筋膜张肌深层浅层两层筋膜的环行纤维中间夹一层坚韧的纵行纤维而成。为纵行带状腱膜，是全身最长筋膜，后部与臀大肌延续，越过大转子后方附着与股骨嵴，继续下行止于胫骨外侧髁。当其损伤时，必然因痉挛牵拉而导致止点损伤，膝关节外侧的疼痛。
（19）、股二头肌损伤：
股二头肌位于大腿后外侧，长头起于坐骨结节，短头起于股骨粗隆中下部。二头合于一个肌腱止于腓骨小头。该肌出现损伤时，多数患者在膝关节外侧的腓骨小头处疼痛明显，此为肌肉的起止点疼痛。
（20）、股内收肌损伤：
股内收肌损伤时会引起膝关节内侧痛，也有少数患者，如膝关节外侧的损害，感受器的敏感程度或该疼痛阀值低于膝关节内侧时，当股内收肌损伤痉挛时，会引起外侧髂胫束也痉挛，这样就会导致膝关节外侧出现疼痛。
五、针刀治疗
针刀五指定位法：患者取仰卧屈膝位，医者位于病人患侧，用同侧手做五指定位。如病变在右膝关节，医者用右手定位；左侧膝关节病变，医者用左手定位。掌心正对患者髌骨中心，五指尽力张开，手指半屈位。此时掌根正对髌上囊（髌上囊点）；中指正对髌韧带中部（髌下脂肪垫点）；食指、无名指分别对应内、外膝眼（内、外膝眼点）；拇指正对胫侧副韧带起点及股内侧肌下段（胫侧副韧带点）；小指正对髂胫束行进线上（髂胫束点）；食指下4厘米，内三厘米处即为鹅足囊止点（鹅足囊点）。然后分别对上述7点处，寻找病灶点，用紫药水定位，严格无菌操作，按针刀手术操作四步八法进行针刀治疗。
六、讨论：
膝关节痛祖国医学认为本病属于“骨痹”范畴，“病在骨，骨重之举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。“风寒湿三气杂至合而为痹也。”本病多发生为中老年人体虚弱或劳损日久，肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，风寒湿三邪乘虚侵入体内，留著关节，气血运行不畅，经络阻滞不通所致。中医认为“不通则痛”，“不荣则痛”。本病是从肝肾亏虚为本，经络不利为标。病性属“本虚标实”。故治疗多以“补益肝肾，活血通络为主。”该病早期为髌骨关节的骨性关节炎，中期发展为进行性内侧关节间隙变窄，晚期因广泛软骨破坏，常有屈曲畸形。其治疗目的在于缓解疼痛，减轻炎症，延缓软骨退化，改善功能，避免减少畸形。针刀医学认为，膝关节骨性关节炎是由于膝关节周围软组织韧带损伤，其根本原因是动态平衡失调，产生粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，是慢性软组织损伤，无菌性炎症产生等。因膝关节是人体的负重的关节，运动量大，其周围软组织容易受到损伤，产生粘连、挛缩、瘢痕等。从而导致膝关节内应力平衡失调，进而产生骨质增生骨刺现象。也就是该骨刺是拉出来的。针刀可松解膝关节病变的软组织，解除膝部软组织粘连，挛缩。改善和恢复肌腱韧带的收缩性，增加髌骨的活动度，减少关节内压力，恢复膝关节应力平衡。从而缓解疼痛，恢复关节功能的作用。因此我们要学好《针刀医学原理》明确诊断，精准定位（病灶点），以骨为杠杆，关节为枢纽，骨骼肌收缩为动力的原理和实质，学会体格检查，掌握好体表定位，练好触诊基本功（摸功），应用好一指禅加压分离术，（就是把重要的神经，血管及其内脏组织压在指腹下，在指甲前针刀，在病灶组织中进行切割术），这样避免了风险，同时也提高了疗效，努力做到刀刀见效，只有这样针刀治疗膝关节痛才能得心应手。
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