作者：孙琦 付尧 樊祥山，南京鼓楼医院消化道早癌病理诊断小组
上一回咱们聊了聊内镜切除标本的组织处理过程，这一回咱再聊聊相关的病理诊断报告格式和内容，还是那句老话各位看官各取所需、多提意见。
一、消化道早癌诊断报告须包括以下内容：
1. 肿瘤解读：肉眼分型，组织学类型，分化程度，大小，癌前病变；
2. 生物学行为描述：是否浸润/浸润层次/深度（如SM1、SM2，仅在垂直切缘阴性时测量深度），是否侵犯脉管（血管、淋巴管）；
3. 切缘情况：水平（侧切缘）和垂直切缘（基底）情况；
4. 继发或伴发病变：有无溃疡形成或溃疡瘢痕，周围黏膜的其它病变。
二、大体检查文字描述规范和模板：
文字描述内容应包括：
1.标本送检部位、术式；
2.标本描述：数量（ ）块；大小 cm* cm* cm /最大径 cm— cm/蒂部长 cm，宽 cm；
3.病变描述：肉眼分型0-Ⅰp（隆起型-带蒂）、0-Ⅰs（隆起型-广基）、0-Ⅱa（浅表隆起型）、0-Ⅱb（浅表平坦型）、0-Ⅱc（浅表凹陷型）、0-Ⅲ（凹陷型）、混合型（病变同时具有两种或以上肉眼分型，如0-Ⅱa + Ⅱc）；病变范围 （cm* cm* cm），距标本侧边缘最近距离（cm）；
例如：送检贲门ESD切除黏膜组织一枚，大小3.5cm*3cm*0.2-0.3cm，未见明确食管黏膜。黏膜面局部见一1.8cm*1.3cm的浅表隆起-凹陷型（0-Ⅱa+Ⅱc）病变区，该区域距标本侧边缘最近距离0.2cm。
三、诊断报告规范和模板：
1. 送检部位和术式；
2. 病理诊断：肿瘤组织学类型（参考WHO肿瘤分类标准，不同组织学类型混合时应注明各区域所占的百分比）、分化程度、肿瘤大小（是否与巨检符合，如不符合需测量镜下病变最大径和累及组织条数目）。
各器官须评估的病理参数：如食管早癌应评估癌组织浸润方式（图1）、胃早癌评估是否伴发溃疡或存在溃疡瘢痕、大肠早癌评估Tumor Budding分级（即癌组织浸润前锋出芽状生长、由1-4个癌细胞组成的孤立细胞/细胞索/细胞簇，分级标准见图2）等。（具体内容可结合文献和共识指南。）
图1 食管癌浸润方式INFa型（膨胀式/推挤式生长，癌与间质境界清晰）、INFc型（浸润式生长，癌与间质境界不清）、INFb型（介于a与c型之间）
图2 大肠癌Tumor Budding分级标准
3. 是否浸润/浸润层次/浸润至黏膜下层时须测量浸润深度（标本垂直切缘阳性预示肿瘤残留可能，无需测量浸润深度）；
黏膜下层浸润深度测量依据癌组织对黏膜肌层的破坏程度而方式不同（可通过免疫组化Desmin染色协助判断）（图3、4）：
a）渗透式浸润，若癌组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存黏膜肌层下缘为起始点测量至癌组织浸润最深处距离；
b）损毁式浸润，若癌组织完全破坏黏膜肌层（癌组织内无任何黏膜肌碎片残存、明显的间质纤维化等），则测量癌肿表面至浸润最深处的直线距离。
图3 上图为渗透式黏膜下层浸润深度测量方法，下图为损毁式浸润深度测量方法。
图4 黏膜下层深度测量实例左图为渗透式浸润，右图为损毁式浸润。
c）恶性带蒂隆起型病变（0-Ⅰp），临床诊断过程中有时息肉隆起部黏膜肌层紊乱增生、导致HE切片（2D平面）难以评估其走向和完整性、影响浸润深度测量，此时须人为划定基线（Baseline，即Haggitt 2区）协助测量浸润深度（基线为病变头端和蒂部交界线，与肿瘤/正常黏膜分界线重叠）（图5），这种情况下如基线以上黏膜下层浸润为头端浸润（Head invasion），需告知内镜医师（并同时评估组织学类型、分化程度、Tumor Budding、脉管侵犯情况）；基线以下浸润为蒂部及更深层次浸润，当癌组织浸润至基线以下黏膜下层时须测量基线至癌组织浸润最深处的距离（图6、7）。
图5 带蒂腺瘤癌变浸润程度的Haggitt分区（0区原位癌/黏膜内癌，1区侵犯腺瘤头端黏膜下层，2区侵犯头蒂交界的腺瘤颈部，3区侵犯蒂部，4区侵犯腺瘤基底部肠壁黏膜下层），红色虚线即为基线。
图6 腺瘤癌变区黏膜肌层走行清晰可辨，黏膜下层深度测量依据黏膜肌层的破坏程度，不受病变肉眼类型影响，从黏膜肌层底部（渗透式浸润）起始测量（左图）；腺瘤头端黏膜肌层增生紊乱示意图，无法辨别黏膜肌层走行和完整性，通过基线判断头端浸润或协助测量蒂部黏膜下层浸润深度（右图）。
图7 腺瘤癌变黏膜下层浸润深度测量实例，左图腺瘤头部黏膜肌层未见紊乱增生、局部被癌组织破坏殆尽，损毁式浸润深度：癌肿表面至浸润最深处；中图黏膜肌层增生紊乱、基线以下浸润深度：基线至浸润最深处；右图黏膜肌层增生紊乱、基线以上浸润：头端浸润。
4. 是否脉管侵犯（可加做弹力纤维染色、免疫组化CD31 & D2-40协助判断）。
5. 水平、基底切缘情况（水平切缘阴性时应记录肿瘤距其最近距离，水平切缘阳性时应记录阳性组织条数）；
6. 继发病变和周围黏膜情况，是否存在癌前病变（如上皮内瘤变）、癌前疾病（如溃疡、萎缩性胃炎、息肉等）。
7.汇总评估信息、完成病理报告。
例如，（食管30cm-34cm ESD标本）：高-中分化鳞形细胞癌，癌组织浸润食管粘膜固有层（T1a, m2），浸润方式：INFa型，癌周食管粘膜示高度上皮内瘤变伴浅表糜烂。病变大小20mm*18mm，浸润性癌镜下最长径3mm（累及2/12条组织）。肉眼分型：Ⅱb型。脉管未见癌组织侵犯（V-、Ly-）。标本侧切缘（肿瘤距其最近距离4mm）和基底切缘均未见癌组织和瘤变组织残留。
免疫组化及特染：CD31、D2-40和弹力染色显示脉管；Desmin显示粘膜肌层。
四、病变复原图制作：
病理医师在完成诊断报告后，将显微镜下观察的病变情况复原在取材切割图中，以供内镜-病理讨论使用，如下图所示：
图8 病变复原图
好的，以上就是“慢一点”第二弹的全部内容，水平有限、难免错误，本着交流的目的，望各位海涵和不吝指出，欢迎多提意见（blkqisun@gmail.com），部分图片摘自：Gastroenterology 1985;89:328-36、Digestion 2009;79(suppl 1):40-51、Int J Clin Oncol 2015;20:207-39。特此说明，我们后会有期。
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