早期结直肠癌ESD切除标本浸润深度测量及诊断陷阱

一、早期结直肠癌内镜下切除治疗后再治疗方案流程图

二、SM浸润深度测量方法

 SM 浸润深度测量依据癌组织对黏膜肌层的破坏程度（可通过免疫组化Desmin 协助显示）而不同：

1、（渗透式浸润）若癌组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存黏膜肌层下缘为起始点测量至癌组织浸润最深处距离；黏膜肌层主体结构尚存、 SM 深度测量起始点可判。

2、（损毁式浸润）若癌组织完全破坏黏膜肌层（癌组织内无任何黏膜肌残存），则测量癌肿表面至浸润最深处的直线距离。黏膜肌层主体结构消失、 SM 深度测量起始点不可判。

标本垂直切缘阳性无需测量浸润深度；

内镜切除标本浸润癌深度的测量-有蒂息肉

1、当黏膜肌层呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润。

2、当黏膜肌层呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，基线以下的浸润视为蒂浸润。

3、有蒂病变的黏膜肌层可以定位或不是呈分支状生长时，按扁平病变测量浸润深度。

特殊情况—借助Baseline

1、恶性带蒂息肉（0- Ip )：息肉隆起部黏膜肌层有时紊乱增生，导致 HE 切片（2D平面）难以评估其走向和完整性，此时须人为划定基线（ Baseline ，即 Haggitt 2区）协助测量浸润深度。

2、Baseline ：基线为病变头端和蒂部交界线，通常与肿瘤／正常黏膜分界线重叠。

3、基线以上黏膜下层浸润为头端浸润（ Head invasion )（难以评估浸润深度）。

4、基线以下浸润为蒂部及更深层次浸润，当癌组织浸润至基线以下黏膜下层时须测量基线至癌组织浸润最深处的距离。

Haggitt 等将有蒂恶性息肉的侵袭程度分4级

1 级: 浸润性腺癌局限于息肉头部;

2 级: 颈部受累;

3 级: 蒂部见腺癌细胞;

4 级: 腺癌细胞浸润到邻近肠壁黏膜下层。

出现以下情况需要追加外科手术

（1）切除标本侧切缘和基底切缘阳性（距切除切缘不足500μm）;

（2）黏膜下层高度浸润病变（黏膜下层浸润1000μm以上，恶性息肉3000μm )；

（3）脉管侵袭阳性；

（4）低分化腺癌、未分化癌；

（5）癌瘤出芽分级G2以上。

适用于有固有肌层的标本

根据黏膜下浸润的深度，将无蒂腺瘤的黏膜下浸润程度分为三个等级:当黏膜下层浸润不足 1 /3 为 sm1; 超过2 /3 为 sm3; sm2 为中间阶段，肿瘤浸润至中间 1 /3。

sm1、sm2 淋巴结转移率低，内镜下切除即可。

三、息肉切除标本处理规范

四、假性浸润诊断线索

非肿瘤性上皮陷入黏膜下层，或腺瘤的部分腺体误入黏膜下层等情况称为假性浸润，如腺瘤累及异位腺体（深在性囊性肠炎）、黏膜脱垂、P-J息肉、淋巴腺复合体等。

假性浸润组织学线索

1、黏膜下层肿瘤腺体和粘膜内病变延续且形态接近；

2、黏膜下层肿瘤腺体境界清楚、分叶状生长；

3、黏膜下层肿瘤周间质与粘膜固有层间质相同；

4、不伴有促纤维结缔组织间质反应；

5、黏膜肌层错综生长、呈树枝状包绕着肿瘤腺体；

6、黏膜下层腺体囊状扩张、充满黏液、出血，不含有肿瘤细胞

7、黏膜下层见非肿瘤腺体成份；

8、间质炎症细胞浸润／包裹、出血或含铁血黄素沉积。

五、结直肠恶性息肉病理学评估内容

1、病变类型

恶性息肉以病变的高度及形状为标准：

（1）隆起型( 0 ～Ⅰ型) ：有蒂型( 0 ～Ⅰp 型) 、亚蒂型( 0 ～Ⅰsp 型) 和无蒂型( 0 ～Ⅰs 型) 。

（2）浅表型( 0 ～Ⅱ型)：浅表隆起型( 0 ～Ⅱa 型) 、浅表平坦型( 0 ～Ⅱb 型) 、浅表凹陷型( 0 ～Ⅱc 型) 。

新分类在原来的基础上增加了侧方发育型( laterally sprea- ding tumor，LST) ，指直径大于 10. 0 mm，以侧方发育为主的肿瘤：其中表面没有颗粒及结节者称为非颗粒型 LST肿瘤，反之则称为颗粒型 LST 肿瘤。

2、血管、淋巴管侵犯

正常情况下，黏膜下浅层及黏膜肌层可见淋巴管，淋巴管很少延伸到黏膜固有层( 或仅少量存在隐窝的基底部) ，故黏膜内癌一般不会发生淋巴结转移。

（1）腔内缺乏红细胞的内皮细胞衬覆的管腔内如有肿瘤细胞，可视为淋巴管侵犯。D2-40 是淋巴管较为特异的标志物。

（2）静脉侵犯与淋巴结转移及预后相关，在不确定的情况下，可予以弹力纤维染色协助判断静脉侵犯。

（3）脉管侵犯有时难以与组织收缩间隙鉴别，可辅以 CD31、CD34 等内皮细胞标志物鉴别。

3、水平切缘和垂直切缘

关于切缘阳性的定义目前尚未达成共识，不同学派间存在三种观点 ，因此，建议在报告中注明肿瘤距切缘距离的具体数值，以供临床参考：

（1）肿瘤距切缘距离小于1mm

（2）肿瘤距切缘距离小于 2mm

（3）切缘电灼伤处见肿瘤

4、肿瘤出芽

其定义为在肿瘤的浸润前缘出现单个肿瘤细胞或最多4个肿瘤细胞的细胞簇。

（1）肿瘤芽的评估是在热点区域，计数 1 个20倍目镜( 0. 785 mm2 ) 中肿瘤芽的数目。

（2）根据肿瘤芽的数目，分为 3 级，分别为 低级别: ＜ 5 个; 中级别: 5 ～ 9 个;高级别: ≥10 个。

（3）研究发现高级别肿瘤出芽是pT1期结直肠癌淋巴结转移的独立预测因子和II期结直肠癌生存率的独立预测因子。

5、浸润深度

6、低分化肿瘤巢

其是指肿瘤间质内≥5 个癌细胞形成的癌巢，且无腺管样结构。

（1）目前，低分化肿瘤巢的评估也缺乏统一的分级标准，一般是在热点区域，计数 1 个20倍目镜( 0. 785 mm2 ) 中低分化肿瘤巢的数目。

（2）根据低分化肿瘤巢的数目分为3级，分别为低级别:＜ 5个; 中级别:5～9个; 高级别:≥10 个。

（3）低分化肿瘤细胞簇的级别越高，淋巴结转移率越高; 低分化肿瘤细胞簇级别与患者预后呈明显的相关性。

注：文章内容整理自南京鼓楼医院孙琦教授直播课及河北省人民医院陈小悦老师PPT资料，特此鸣谢，如有侵权，请联系删除。