来源：肿瘤资讯
化疗诱发的外周神经病（CIPN）是一种很常见的治疗副作用，现代癌症治疗进展使得很多患者生存期延长，CIPN的长期影响越来越受到重视。美国的Tzatha博士在ONCOLOGY杂志发表文章，就CIPN的临床表现、诊断手段、预防与治疗进行了阐述。
已知可引起CIPN的药物很多，包括铂剂、抗微管类药物如紫杉醇和艾日布林、蛋白酶体抑制剂如硼替佐米、免疫调节剂沙利度胺和雷那度胺以及一些新的生物制剂如易普利姆玛和阿仑单抗。
最近有meta 分析显示CIPN发生率为48%，68.1%的患者在完成化疗的第1月内存在CIPN，6个月后降至30%。CIPN的程度与化疗、神经毒药物暴露时间和评估方法有关。部分患者CIPN副作用严重，甚至会影响日常功能、降低生活质量。此外CIPN还会导致化疗剂量下调或治疗过早停止，从而降低治疗有效性和患者生存时间。
临床表现和诊断
CIPN典型的临床表现是对称的以感觉异常为主的外周神经病，常见表现为感觉异常（包括烧灼感、痒感和尖锐痛感）、麻木和平衡感减弱，偶尔还表现为运动神经症状，交感神经受累和颅神经病表现。症状的严重程度与如下因素相关：化疗药物、剂量、化疗方案、治疗时间、联合使用一种以上神经毒药物（如卡铂联合紫杉醇）、合并易损害外周神经的疾病（表1）等。
虽然药物的抗癌作用机制很明确，但导致神经毒发生的机制可能会有不同，从而导致CIPN的发生发展具有不可预测性，症状的发生、严重程度和持续时间个体差异很大。通常CIPN恢复时间较长也不易完全恢复，有些化疗药物即便停用，症状仍会继续发展，这种现象称作滑行现象，可见于奥沙利铂、顺铂和长春新碱。
个体遗传学变化或者基因多态性可以解释个体CIPN间的差异，对大量基因进行研究尝试阐明基因与CIPN间的关系，如GSTP1、 CYP2C8和AGXT，但结论并不一致。
实际工作中CIPN分级主要根据患者主诉和医师的客观检查所见，最常使用的评估工具是调查表，调查表既有由医师完成的也有由患者完成的，但这些评估量表作用有限，因其主要依赖患者报告的症状，最重要的是医疗工作者和患者经常对CIPN的严重程度有不同的认识。
对于某些患者的工作要求来说，具有完好无缺的感觉和运动神经功能是非常重要的，因为需要精细地控制手部和足部动作，如牙医、画家、木匠、珠宝制作者和职业司机。
预防与治疗
目前尚无高质量的研究能够证实使用某些药物可以有效预防CIPN，最新的ASCO指南承认了这种困境，不推荐任何CIPN预防性药物。
对于已发生的CIPN，ASCO指南推荐采用度洛西汀治疗有症状的患者，并考虑给予三环类抗抑郁药、加巴喷丁或普瑞巴林治疗CIPN相关症状，但上述药物对运动神经症状和无症状的感觉障碍无治疗作用。患者应当知道现在使用的抗CIPN药物及其潜在损害和花费的相关证据有限。
神经科医师和电生理检查在治疗CIPN中的作用
尽早明确CIPN诊断很关键，因为可通过调整化疗剂量阻止外周神经病变进一步加重，并可能避免不可逆的神经损害。开始有神经毒作用的化疗前，患者应进行检查，注意有无糖尿病、维生素B12/B1缺乏、维生素B6中毒和甲状腺异常，注意纠正潜在的合并症。还应进行基线神经学检查，记录感觉/运动神经异常和肌腱深反射，丧失跟腱反射通常是CIPN的首发征象。
过度诊断CIPN会削弱化疗获益，影响癌症结果与生存。一项研究中纳入了55例乳腺癌患者，因为有症状而行电生理检查，提示可能存在紫杉醇相关外周神经病，但接下来的检查证实33%患者没有外周神经病的电生理证据或只是存在局部压迫性神经病变（腕管综合征），67%为大纤维神经病变。所以神经学评估能明确症状是否与CIPN相关，保证足量抗肿瘤治疗得以继续。
通常只有当神经病变症状持续超过6个月时患者才会转诊至神经专科，对于存在易发外周神经病因素或是表现不典型的患者应当尽早就诊神经科（表2），这对于存在易发外周神经病因素或是存在基线神经缺陷的患者尤其有意义。此外对具有不典型表现的患者进行仔细的神经学检查还可鉴别CIPN和其它疾病如颈/腰神经根病变、压迫性神经病变等。
神经传导研究（NCS）和肌电图检查（EMG）是耐受性良好的电生理检查，对诊断评估可疑CIPN非常有价值，尤其当症状不典型时。NCS和EMG 可以客观检测外周神病变损害的严重程度，因此可以用于预测神经功能是否可以恢复。
神经科医师能够帮助选择CIPN治疗用药，尽管仍缺乏有力证据支持，但这些治疗神经病变的药物的确可能对病情有帮助，实际工作中常会遇到治疗失败患者，而实际上治疗失败是因为用药剂量偏低或治疗时间不充分以致于药物不能充分发挥作用。
加巴喷丁逐渐加量至600 mg，3次/日，耐受性良好，可以适度减轻症状；30 mg/日度洛西汀治疗1周，然后再60 mg/日，也可以控制症状。神经科医师应当询问患者的预期治疗目标以及是否有药物治疗的禁忌。患者还应当接受物理治疗和专业治疗，同时要对患者进行生活模式调整教育以避免跌倒损伤。
对不存在维生素缺乏的患者不应给予营养补充剂的治疗，因为这可能会加重神经病表现。经常进行神经学检查，包括反复评估是否存在需要治疗的症状。
结语
尽管CIPN是癌症治疗很常见的副作用，但医师并未充分认识到它对患者长期生活质量的影响。在进行潜在具有神经毒作用药物治疗前应当对患者的基本情况充分了解，更重要的是肿瘤科医师应当与神经科医师协作，对高危出现CIPN的患者进行评估和管理。对症治疗、物理治疗和专业治疗对某些患者可能有益。
原文：http://www.cancernetwork.com/oncology-journal/chemotherapy-induced-peripheral-neuropathy
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