摘要：五苓散出自《伤寒论》。为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。陈老用其治疗小便不解或解之不畅取得明显疗效。
关键词：五苓散癃闭陈学忠
正文：
1、病案：
患者：何××，男，74 岁，2018年3月5日初诊。
主诉：小便不利，量少10余日，加重3天。
现病史：患者老年男性，有前列腺增生病史，近期因工作劳累，出现小便不利，甚至不解，小便次数偏多，量少，小腹胀满难耐。遂就诊于省级院，西医诊断因前列腺增生引起的急性尿路感染，嘱患者住院，予以插尿管排出小便，待小便解出后2天，自主拔除尿管，并自服消炎药，但患者仍排尿困难，且出现尿痛，尿道出血现象，遂就诊于我科。现症见：患者小便不利，甚至不解，小便次数多，量少，尿痛，并伴有少量出血，小腹胀，大便干结，眠欠佳，精神欠佳，舌质偏红，苔薄白，少津液，脉弱。
既往史：高血压病；高脂血症；2型糖尿病；前列腺增生症 。
诊断:癃闭阳虚血瘀水停证
治法：温阳利水，化淤通络
方药：五苓散加味
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓15g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黄柏20g
阿胶15g 水蛭6g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年3月8日二诊：患者自诉服药后第二天小便通畅，出血现象消失，尿量较前明显增多，大便也好解了，人也有精神了，昨日起再次出现腹胀不适，小便有不利现象，舌质偏红，白苔，脉弱。考虑水蓄不化，郁遏阳气，故在前方基础上去止血的阿胶加益气、温阳、通络之药，具体用药如下：
肉桂10g 桂枝60g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓15g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g （后下） 炒黄柏20g
党参30g 水蛭6 白附片30g（久煎） 生姜3片
三棱15g 王不留行30g
3剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年3月12日三诊：患者诉药后效果没有初诊时效果明显，仍会出现小便不利，甚至不解，近2日出现头昏、胸闷等不适，考虑水饮上犯，阻遏清阳，则头昏不利；水停中焦故见胸闷不适，故在2018年3月5日处方基础上去滋补的阿胶，加穿山甲软坚散结，化淤通络，用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓15g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黄柏20g
穿山甲粉10g （冲服）水蛭6g 3剂，水煎，温服，1剂/日，3次/日 。
2018年3月15日四诊：患者诉药后诸症明显好转，腹胀感，尿痛感均消失，头昏，胸闷感亦消失，排尿正常，但昨日再次出现小便解之不畅，尿量偏少之症，大便已正常，舌质偏红，苔薄白，脉弱。考虑水湿内停，膀胱气化失司，故在上方基础上猪苓加量，增强利水渗湿之功，以通小便。用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓30g 生白术120g 枳实30g 琥珀6g（冲服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黄柏20g
穿山甲粉10g （冲服）水蛭6g 3剂，水煎，温服，1剂/日，3次/日 。
2018年3月21日五诊：患者就诊时，十分欣慰，诉小便问题已经治愈，大便偏干，头昏、胀，自觉身体有潮热现象，舌体略胖，舌质淡红，苔白。脉沉缓。
考虑虚阳上浮，遂在前方基础上加温肾潜阳之药，大便较前明显改善，所以前方去枳实，白术减量具体用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
猪苓30g 生白术60g 琥珀6g（冲服）川牛膝30g
炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黄柏20g 穿山甲粉10g （冲服）水蛭6g 肉桂10g 炙龟板30g 白附片30g（久煎）
3剂，水煎，温服，1剂/日，3次/日
2、讨论：此案患者为老年男性，肾元亏虚年老体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出，而成癃闭。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的通畅，有赖于膀胱的气化，因此，本病的病位在膀胱。故初诊时用五苓散加温阳，通络，开窍之药，用利水渗湿，温阳通络之法，取得良好疗效。
二诊时见患者有腹胀之症，且患者形体肥胖，精神欠佳，考虑脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，小便因而不通，而成癃闭。故《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”遂在前方基础上加了党参益气，加大桂枝用量，增强温阳化气之力，加三棱，王不留行等药物通络。
三诊时患者诉服药后效果没有初诊时效果明显，仍会出现小便不利，甚至不解，近2日出现头昏、胸闷等不适，考虑水饮上犯，阻遏清阳，则头昏不利；水停中焦故见胸闷不适，从中可见，初诊时我们以温阳化气、利水渗湿是准确的，并不宜多用通络之药，遂用2018年3月5日处方去阿胶后加穿山甲，予以软坚散结，化通络。
四诊时，患者精神好转，诉药后症状明显好转，腹胀感，尿痛感均消失，头昏，胸闷感亦消失，因就诊前一天又出现小便不畅，尿量偏少之症，遂在前方基础上，猪苓量加大，增强利水渗湿之效，以通小便，继服药物巩固治疗。
五诊时患者诉小便问题已经恢复正常状态，大便偏干，头昏、胀，自觉身体有潮热现象，遂在前方基础上加温肾潜阳之药，大便较前明显改善，所以前方去枳实，白术减量。
此乃五苓散加味治疗癃闭的一典型案例，陈老辨证施治，灵活运用经方，临床思维活跃，治疗过程每次药物的加减，以及取得的疗效，都在探索与讨论中进行，这种精神值得吾辈学习。
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