读尚启东《华佗考》札记及其他
(2012-06-13 21:23:49) 读尚启东《华佗考》札记及其他
尚启东先生历时数十年考定华佗之学，成《华佗考》一书。对于华佗，我素无研究，这里姑且认为尚先生整理考定的华佗之学基本是可靠的，并以此为窗口观察东汉时代的医学。
一、解肌发汗
华佗有解肌散（治伤寒，二日在肤，三日在肌，表实者，解肌散方），可惜方已佚。不知与后世的解肌汤之类有无关系。
《肘后》有麻黄解肌汤。用于伤寒、时气、温病一、二日，为发汗方。
仲景《伤寒论》说“桂枝（汤）本为解肌”。桂枝“利关节”，含有解肌之意？
《千金》解肌汤，用于伤寒、温病发汗，君药是葛根四两。《本经》葛根的主治中有“诸痹”，大概就有解肌的意思。仲景葛根汤证“项背强几几”是特征之一。葛根也是解肌。葛根汤中葛根、麻黄、桂枝、芍药都有，解肌效力应该很强。
华佗还用葛根通下，华佗用葛根、猪肪治疗“谷瘦”（大便多日不通），见《医心方》卷十二引用。这种用法后世罕见，葛根通便应该是没有什么问题的，但效果好不好倒不清楚。不仅如此，他还说“此药开六腑”。《本经》葛根的种子可以治疗下利，根的作用相反？这类使用“猪肪”的滑剂后世也罕见了。此方目前仅见于《医心方》，日人颇重视葛根汤或许还是有些历史根源的。
二、华佗伤寒方好用乌附、细辛、术、桂、桔梗之类，相对于仲景伤寒方，华佗伤寒方用药风格更近似武威、居延汉简医方中的伤寒方。
武威汉简医方中有“百病膏藥方”“ 治百病膏藥方”，华佗也有“治百病虎骨膏方”。三方虽然用药有差别，但都有蜀椒和附子，应该是出于同源。万能药的观念巫医时代就有（如萨满认为致幻植物就有万用疗效，有学者认为乌头、附子在巫医时代本身可能就是迷幻药、万能药）。东汉时代叫治百病方，再后世就出现万病丸之类的东西了。
三、过去有人怀疑《伤寒论》中的六经病名是后世医家所加，认为东汉时代的医家论病并不使用六经病的概念，当然从出土的秦汉简牍医学文献来看，这种观点基本是站不住脚的。华佗诊病法中其实也有涉及六经病名，如：“诊目病，赤脉从上下者，太阳病也，从下上者，阳明病也；从外入内者，少阳病也。”
四、医学史学者论说中医主流诊脉法的历史演变，认为《难经》诊脉法是早期独取寸口的寸尺两部脉法，关前寸（诊阳），关后尺（诊阴），关还只是分界。东汉末《脉经》才出现了定式化独取寸口的寸关尺三部脉法。但在《难经》时代和《脉经》时代之间的华佗就已经使用了独取寸口的寸关尺三部脉法。和后世诊脉法有所不同的是，华佗的诊脉（血脉）法还包括“视”法，即看血脉的颜色，如“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤，多黑，多青皆见者，寒热身痛。”“佗视脉曰：‘胎已死矣’”，注意用的是“视”字。这种“视”脉色的诊脉方法据我所知土家族传统医生如今还有在用。
五、古典中医构建的气血经脉循环体系是以胃为中心的十四条经脉循环体系，胃是气血之源，即所谓“胃为水谷气血之海，胃之所出气血者，经隧也”、“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”、“脉无胃气亦死”。总之，胃潮百脉，这一循环理论是古典中医理论的核心之一。胃气“清者为营、浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。古典中医理论并没有真正认识以心脏为动力来源的血液循环系统，古人认为心脏位置的跳动是“胃之大络”的跳动。
华佗脉法中有说：“三部脉，或至或不至，冷气在胃中，故令人脉不通”，这其实可以解释少阴病“脉不出”为何用通脉四逆汤。《伤寒论》中，少阴病脉沉或脉微或脉不至，大多用四逆辈，严重的“脉不出”则用通脉四逆汤。东汉时代，大概医家认为这类脉象多是因为“冷气在胃中”而导致的“脉不通”，所以才用四逆辈这类热药来暖胃温经。不论后世如何解释四逆辈方剂，当时的医家大概就是这么思想的，至少华佗是这么思想的。人或动物死了就体温变冷，血液凝固，就如同江河之水寒冬结冰一样，古人很容易由此臆想人体生理状态。
六、仲景方与华佗方的比较。
仲景瓜蒂散是三味，华佗瓜蒂散是二味，无香豉（音耻）；华佗猪苓散是仲景“五苓散”，剂量有些差别，华佗的似乎是吐剂（尚启东先生认为不是吐剂，还是消水剂）；华佗橘皮汤是四味，比仲景方多了人参和炙甘草，而仲景橘皮汤是橘皮、生姜两味。华佗的竹叶汤方与仲景的竹叶石膏汤方药味相同，分两稍异。华佗还有治大便不得出方：用皂荚末和猪脂和合，以苇管为工具，纳谷道中；仲景用的是蜜煎导或猪胆汁加法醋，以灌谷道内，华佗方似乎更简便。仲景方中注明出自他人的方剂还有一些，如侯氏黑散、崔氏八味丸、越婢汤等，可见仲景方中有不少方剂应该是当时医家普遍使用的，大同小异，各家或有所变化。
七、华佗治疗伤寒用膏散丸多，汤剂少用；如（邪）在皮，摩黄膏、白膏发汗（仲景方中有“头风摩散方”，方药类同但精简）；在肤在肌，解肌散发汗（寒月时节用神丹丸，热月用六物青散、赤散、雪煎、一味柴胡汤等）；在胸，藜芦丸、小豆瓜蒂散、探吐猪苓散（即仲景五苓散）吐之；在胃，鸡子汤、转下汤下之，基本的汗吐下三法齐备。另外，华佗还有预防伤寒、温病传染的正朝（元旦）屠苏酒、度瘴散方，预防方在传世仲景方中也是没有的。但是华佗所谓的“伤寒”与仲景“伤寒”未必相同，因为华佗所说的伤寒是“发斑疹”的（尚先生认为与“流行性斑疹伤寒”类似），而仲景所论“伤寒”却无此症状。华佗方，不论是伤寒方还是杂病方，都是丸散膏方为主。这一点也是与出土的武威汉简医方相同的。
华佗治疗伤寒与仲景主要用汤剂是不同的。似乎也反映了仲景之前，中药的剂型还是以散丸膏为主的。华佗也说过：“若无丸散及（雪）煎者，但单煮柴胡数两，伤寒、时行，亦可服以发汗，至再三。”仲景明显就完全反了过来，首选汤，无汤可丸散：“凡云可发汗，无汤者，丸散亦可，要以汗出为解，然不如汤，随证良验”。
华佗治疗伤寒，用药是按时令季节有所不同的，其实这一点传世仲景医书中也是有讲究的，如：“春夏宜发汗”、“春宜吐”、“秋宜下”、“冬宜服温药及灸”，后世治疗伤寒也有不少医家是讲究时令季节用药的，不过近代以来医家就少讲究这些了。
但最后一位古典经学大师廖平认为仲景伤寒方原来也是有膏、散、丸方的，因为《千卷要方》第九卷详细论述了治伤寒的总则，即先养生预防，次用膏、散、圆，最后不得已才用汗、吐、下三法（其实即是华佗伤寒防治法）。他认为孙思邈所说:“江南诸师秘仲景要方不传”的“要方”即“膏、散、园方”。联想到《伤寒论》第一方桂枝汤“本为解肌”，掠过了外邪在皮与肤的治法，廖平所论似乎还是蛮有可能的（麻黄汤是解肌兼解皮肤？），当然这属于一家之言。
八、华佗用柴胡。不论后世医家如何解释仲景小柴胡方的效用，但华佗的确是用柴胡一味解表发汗的。孙真人《翼方》却说：“夫寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。”这大概是后世不以发汗解释小柴胡汤的开始。
九、超大复方东汉就有？
张家界古人堤出土木牍医方的“治赤谷（？）方”是十六味；武威汉简医方中内服方最大方15味药。《伤寒论》中药味最多的方剂是麻黄升麻汤,共14味。《金匮要略》中薯蓣丸用21味，鳖甲煎丸23味。但是华佗方中有云母丸方，药五十三味；治疗尸注的龙牙散方是三十三味；赤散十八味；狸骨散十六味；这些真是华佗方吗？如果真是，则超大复方在东汉就有，并不是始见于《千金要方》（《千金要方》药味最多的是芫花散（见《千金要方》卷十一），共６４味。）《华佗传》说华佗“其疗疾,合汤不过数种”，是说华佗汤方精简，但也反证当时应该是存在药味众多的大复方的。《华佗考》中的汤方确实是药味精简的，最多是八味（荠苨汤）。《华佗考》中的散丸膏方，除以上所列几方药味较多外，其他方剂药味也都不多。
十、华佗还有一本《华佗食治》。其中谈到茶：“苦荼，久食，益意思。”而从《备急千金要方》卷二十六《食治方. 序论》引用张仲景、王熙（叔和）的食治言论来看，当年张仲景或许也有食治方面的著作。
十一、从史料看，华佗是有几个弟子的（“弟子数人”），但留名只有吴普和樊阿两人。后世有人以为李当之是华佗弟子，应是误会；华佗有子嗣，且不止一人，其中有个叫“度”的大概也学有家传医术，见《医心方》卷十一引《葛氏方》内容。从《华佗传》看，华佗高明之术有四：针灸、方药、养生、手术，华佗传吴普方药（吴普撰《华佗方》、《本草》）、五禽戏（养生）；传樊阿针灸、漆叶青黏散（养生）；唯独外科手术技术没见传承，终成绝响。
十二、华佗方中还有祝由方（治目眯方）：“令病患自用手两指，擘所患眼。垂空咒之曰，疋疋，屋舍狭窄，不容宿客，即出也。”这在那个时代也没什么可奇怪的。不过王叔和认为华佗脉法与扁鹊类同，李伯聪先生认为华佗是扁鹊学派的医家，而扁鹊“病有六不治”，最后一条就是：“信巫不信医，六不治也”。但我们后人很难弄清扁鹊所谓的“巫”术，具体是否包括这类祝由方。
十三、华佗是精通脉学的针灸家。这在《华佗传》中就说得很清楚了。汉代的名医基本都是这样的，仓公、华佗、张仲景都如此。华佗（约110？或145?－207），字元化，一名旉，尚启东先生认为“旉”应该是“尃”，《说文通训定声》“尃”字注：“度四寸也，从寸甫声字，亦误作‘旉’”。而华佗度穴不用尺度，而是用病人自己的手夫（横并四指为夫，即四寸，贾公彦：“扶广四寸”，这是儒家的尺寸），这是华佗针灸的特色之一，尚先生认为“华尃”之名或是由此而来。
十四、华佗的五禽戏历史上很有名。汉代确实有流行这类导引健身之术。马王堆三号汉墓就出土有西汉帛画《导引图》。湖北江陵张家山出土的西汉简书《引书》也有这类内容。中国古代的这类健身术还是现代医疗体操的鼻祖。科技史家李约瑟博士认为，西方现代的医疗体操实际上是从中国早期的体操传入欧洲演变而成的。
十五、其他有关华佗的读书札记：
陈寅恪先生1930年所写《<三国志>曹冲华佗传与佛教故事》一文对华佗的研究影响很大。陈先生当年发现《华佗传》的史料中有不少近似印度佛教神医故事的变异，从文化传播交流的角度认为这些故事应该是民众将佛教故事附会到名医华佗身上的，并非史实，陈先生又从语言学角度认为“华佗”一词是梵文“药神”之义，是外号，非本名，华佗本名元化。陈文之后，又有学者以为华佗医术中或有域外所来技术，再后来莫名其妙的不知如何就有人认为华佗是外来印度人，甚至是波斯人了，或是三人成虎，或是有目的之倾向性解读，这些人也不想想，如果华佗真是外域而来中土，时人必然诧异其容貌，史料中只字未提是不太可能的。这里暂且不论华佗的医术中是否具有域外医术的可能，陈寅恪先生从来就没有认为华佗不是中国人，他说得很清楚：“盖元化固华氏子，”“夫华佗之为历史上真实人物,自不容不信。然断肠剖腹,数日即差,揆以学术进化之史迹,当时恐难臻此。”其实怀疑在那个时代华佗是否真有那么高超的外科手术技术并非始于陈氏，自古就大有人在。连北宋医王庞安时都说华佗：“术若是，非人所能为也。其史之妄乎！”
近些年也有不少医学史学者针对陈寅恪先生的文章认真研究讨论过华佗的问题，尤其是关于其高超的胸腹腔大型外科手术是否可能的问题。从李建民、范家伟、于赓哲等人的相关文章来看，陈寅恪先生关于华佗的很多看法应该是难以成立的，至少是可疑的，但若说《华佗传》中故事完全无佛教神话的影响似乎也难服人。但不论《华佗传》中的高超手术是否真实，其实这类大型手术在中国古代的确是真实存在过的，这是有考古证据的，目前为止，国内考古中已经发现的开颅术案例有三十多起，其中可以确信带有病理治疗色彩的约有十一起，时间多为距今2000~4000年前。山东广饶傅家村大汶口文化遗址392号墓还发现了5000年前开颅手术成功、术后长期存活的实例。这类开颅手术国外考古也常见，就全球范围而言，开颅手术的历史有可能上溯到旧石器时期。新疆还曾发掘出2500年前的男性干尸，腹部有刀口，以粗毛线缝合，很有可能是腹腔手术，但显然没有能挽救其生命。于赓哲先生认为现代大型外科手术的两大基本要素——基于实证基础的人体解剖和麻醉术，在华佗时代都能找到存在的证据，所以于先生相信华佗史料中提到的大型腹腔手术是存在的，因为与现代手术如此吻合的一切很难想象是某人凭空虚构出来的。（参见于赓哲《被怀疑的华佗——中国古代外科手术的历史轨迹》）这些都说明中上古时期，中国传统医学是能够进行这类大型手术的，当然术后存活率如何就难说了。不过在华佗之后这类医术基本就失传了或淘汰了。华佗的手术技术或是中医本身的传统，未必与印度佛教神医有什么关系。我一直以为，人类早期的医学发展，应该是外科比内科要发育得早的。李建民先生也指出，中国早期名医中多曾以外科医家的自造形象示人，现在我们从仲景医书中基本看不到与外科手术相关的内容，但葛洪《抱朴子?内篇》却说 “越人救虢太子于既殒，胡医活绝气之苏武，淳于能解颅以理脑，元化能刳腹以浣胃，文挚愆筋以瘳危困，仲景穿胸以纳（拿？）赤饼……”。可见当年葛洪还见过张仲景进行胸腔手术的故事，具体如何就不得而知了，再也不见相关的史料。
于赓哲先生《被怀疑的华佗——中国古代外科手术的历史轨迹》论说了中国早期大型传统外科手术技术的湮灭是一种历史的必然，因为中国传统医学的主流理论没有给这类胸腹外科术提供生存的土壤。他认为在华佗那个时代或者更早，腹腔大型外科手术就已经从中国医学的主要治疗手段中被排除了，华佗生前腹腔外科手术就已然是医家另类，传统医学主要理论基本在汉代定型，目前见到的最古中医经典《灵枢》、《素问》等列举的治疗手段中，均未把外科手术列入其中，而中医学术具有强大的遵经崇古的传统，后世医家也没有人能够挣脱古典的思想禁锢，毕竟中国文化基壤中缺少对过去大幅“扬弃”的基因。至少自南朝开始，医界就开始将华佗外科术排除在“正道”之外，陶弘景就说：“至于刳肠剖臆，刮骨续筋之法，乃别术所得，非神农家事。”林亿等北宋医官在《备急千金要方》序言更说：“我道纯正，不述刳腹易心之异”。华佗之后中医外科基本上就没有以手术治疗内脏疾患等慢性病的内容，且外科治疗越来越强调整体治疗、辨证论治、“外病内治”，外科手术在整体上也日趋保守，呈现出简单化、体表化的特点，日益成为针灸汤药之外的辅助疗法。
对于中医外科手术技术的日趋萎缩，除于先生所论原因之外，我还想到另外一个可能的原因，就是汉代之后的中医日益成为一种文人医，文化人只爱动动口、动动笔，脏累粗鄙的医术活多是不愿干的，认为只有庸俗不通文理之人才去干外科手术之类的技术活，“况能疗痈疽、持割补、理折伤、攻牙疗痔，多是庸俗不通文理之人”（见陈自明《外科精要》）。早期中医还多是针、药两精的，再越往后来，很多中医最后连针灸都不学了，中医针灸之术也日益萎缩。术业专攻当然是一个原因，但应该也有我所说的这种文人医家主观逃避的原因。
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