患者,女,70岁,入院时间:2024年2月14日
主诉:间断咳嗽伴发热1月余
现病史:患者2024.1.9起无明显诱因出现咳嗽不适,咳出白泡沫痰及少量绿痰,痰尚易咳出,伴发热不适,最高38.0℃,感乏力及活动后胸闷气促不适,偶感胸痛,无咯血盗汗,无心悸呼吸困难,无恶心呕吐,无头晕头痛等不适,2024.1.9-2024.2.1于当地医院住院,抗感染治疗(具体诊治不详),发热缓解,仍感咳嗽,CT提示肺部病变,未确诊,建议上级医院就诊,门诊收治。
起病来,患者精神饮食睡眠一般,大小便如常,体力体重无明显变化。
既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史;否认肝炎、结核病史;否认食物药物过敏史。
体格检查:体温36.7℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压106/57mmHg。神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,口周可见放射状沟纹,鼻端变尖,手指皮肤肿胀紧绷增厚粗糙,手指皮肤皱襞消失。浅表淋巴结未触及肿大,颈软,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿,病理征阴性。
辅助检查:2024.1.19当地市人民医院胸部CT:双肺纹理增粗,边缘毛糙,局限性肺透亮度增高,右肺中叶及左肺下叶底部局部支气管稍扩张,右肺上叶后段胸膜下见厚壁空洞样软组织块影,周边见点片状影,邻近胸膜肥厚,左肺下叶后基底段见楔状软组织密度影。两肺下叶背侧胸膜缘见细条弧影,其内部分肺间质增厚,见细网状透亮影,纵膈及右肺门稍大淋巴结,冠脉局部钙化。外院常规未见未见明显异常,支气管镜未见明显异常,病原学均阴性。
2024.1.21当地市人民医院胸部增强CT:右肺上叶后段胸膜下见厚壁空洞样软组织块影,周边见点片状影,增强后空洞壁呈中度持续强化。
2024.2.13上级医院胸部CT:双肺支气管炎,右肺上叶空洞型肿块,左肺下叶结节,双肺散在磨玻璃影,部分病变内可见空腔,双肺下叶胸膜下间质性炎症。
入院检查:新型隐球菌荚膜抗原测定、癌胚抗原测定、ANCA谱、大便常规:阴性,HBsAg阴性,HCV阴性,HIV阴性,梅毒阴性。血清铁蛋白测定:正常。CEA+AFP+NSE正常,白介素6:10.17 pg/ml ↑, 痰结核菌涂片阴性,痰普培阴性,ESR 15.00 mm/h,生化20项:未见明显异常,免疫5项:C3 0.74 g/L ↓,RF、hCRP、尿液分析、PCT、DD 、凝血全套:未见异常,全血细胞计数+五分类:RBC 3.47×10^12/L ↓、Hb 103.00 g/L ↓余正常。曲霉菌IgG抗体检测。结核DNA测定: 阴性,抗核抗体谱:nRNP/Sm 阳性(+) ↑、ANA 阳性(+) ↑、抗SSA 弱阳性、Ro-52 弱阳性。PPD:阴性。心电图:1.窦性心律 2.正常心电图。右上肺病变经皮肺穿刺细胞学:镜下见多量坏死物,少许淋巴细胞及中性粒细胞,偶见巨噬细胞,穿刺液结核菌涂片阴性、TBDNA阴性、Xpert阴性、隐球菌荚膜抗原阴性、Gm阴性。
入院后完善胸部HRCT增强扫描:
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